Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО

КУРСОВАЯ РАБОТА

По специальности: «Акушерство и гинекологии»

«ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ И КОНТРАЦЕПЦИЯ»

Руководитель: Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Кулавский В.А.

Выполнил: курсант кафедры акушерства и гинекологии ИПО Тюменева Л.П.

1. Планирование семьи и репродуктивное здоровье

2. История контрацепции

3. Современные методы контрацепции

4. Гормональная контрацепция

5. Посткоитальная контрацепция

6. Внутриматочная контрацепция.

7. Традиционные методы контрацепции.

8. Естественная контрацепция.

9. Хирургические методы контрацепции.

10. Подростковая контрацепция.

11. Послеродовая контрацепция.

12. Контрацепция в перименопаузальном возрасте.

14. Разбор клинического случая.

15. Список литературы.

1. Планирование семьи и репродуктивное здоровье

Планирование семьи - понятие, которое активно входит в нашу жизнь. Что это такое и почему планирование семьи так важно для каждого из нас, для каждой семьи? Многие годы планирование семьи ошибочно понималось как ограничение рождаемости. Но планирование семьи - это комплекс мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и сохранения здоровья женщин и детей.

Планирование семьи необходимо для:

¨ рождения желанных здоровых детей;

¨ регулирование интервалов между беременностями;

¨ установления количества детей;

¨ контролирования выбора времени рождения ребенка в зависимости от возраста родителей;

¨ сохранения здоровья женщины;

¨ достижения гармонии в психосексуальных отношениях в семье;

¨ осуществления жизненных планов.

Для того чтобы родительство было ответственным, чтобы на свет появлялись желанные и здоровые дети, каждый современный человек должен знать, как сохранить свое репродуктивное здоровье:

Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия при отсутствии заболеваний репродуктивной системы на всех этапах жизни.

Репродуктивная система - это совокупность органов и систем организма, обеспечивающих функцию воспроизводства (деторождения).

Состояние репродуктивного здоровья во многом определяется образом жизни человека, а также ответственным отношением к половой жизни. В свою очередь, все это влияет на стабильность семейных отношений, общее самочувствие человека. Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, является предупреждение нежелательной беременности. Нередко женщина стоит перед непростым выбором - родить ребенка или сделать аборт? Особенно сложно решается этот вопрос при наступлении нежелательной беременности у девушки – подростка. Аборт, особенно при первой беременности, может нанести серьезную психологическую травму и даже привести к нарушениям в репродуктивной сфере. В то же время решение родить означает для нее отрыв от сверстников, уход из школы (как правило), ставит под угрозу дальнейшую учебу и приобретение профессии. Каждая такая ситуация должна рассматриваться индивидуально, бережно и с большим пониманием проблемы.

Некоторые родители, учителя, общественные и религиозные лидеры выражают опасение, что приобщение молодежи к планированию семьи, половому образованию и контрацепции поощрит безответственное поведение и увеличит сексуальную активность молодых людей вне брака. Опыт многих стран свидетельствует о обратном. Там, где были разработаны программы в области полового просвещения, сексуальная активность молодежи не увеличилась. Наоборот, программы формируют у подростков ответственное отношение к сексуальности, в связи с этим происходит повышение возраста начала половой жизни, что помогает юношам и девушкам полностью реализовать жизненный потенциал, сохранить физическое и нравственное здоровье, уберечься от ошибок, иметь здоровье потомство.

Однако и для взрослых людей проблема нежелательной беременности не менее важна. Именно поэтому в деятельности служб планирования семьи большое место отводится профилактике нежелательной беременности и аборта, а также проблемам медико-социального консультирования, чтобы женщина не принимала решения об аборте под влиянием временных эмоциональных переживаний или жизненных неудач.

Аборты – одна из основных проблем современного здравоохранения. Общеизвестно, что здоровье детей зависит от здоровья родителей, течения и исхода беременности и родов.

В России 78,1 млн. женщин

Среди них большая часть (38,6 млн.) - детородного возраста.

Только 25% из них используют современные методы контрацепции.

Семь из десяти беременностей в России заканчивается абортом.

Медики сходятся в едином мнении: современная контрацепция - это единственная альтернатива абортам. Для решения проблемы абортов 70-75% женщин должны пользоваться современными контрацептивами.

2. История контрацепции

Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая развитие беременности уже очень давно. Некоторые методы контрацепции, которые применялись в первобытном обществе, существуют и сегодня. Ниже представлены наиболее любопытные методы контрацепции, которые применялись в разные времена.

Уже в древней Африке были известны различные вещества растительного происхождения, которые использовались наподобие «кокона, введенного высоко во влагалище». В древней Африке было описано «прерванное совокупление». В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. Они считали также, что после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение. В Австралии, например, приготовляли противозачаточные комки из экстракта фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того, применяли опий. Вопрос о предупреждении беременности выдвинулся на первый план в Греко-Римской империи, в связи с распространившимися именно в то время оргиями. Для предупреждения беременности с определенным успехом использовались различные вещества растительного и животного происхождения или же их отвары. Отношение к этим методам, например, к помету слона или крокодила, конечно, должно учитывать условия и уровень развития данной эпохи. Известный всему миру Казанова говорил, что отлично предупреждает беременность лимонная корка, помещенная перед маткой. Хотя сегодня это вызывает улыбку, тем не менее, рекомендация не лишена здравого смысла, учитывая подкисляющее действие лимона на содержимое влагалища.

Применение различных внутриматочных средств, с целью предупреждения беременности, прежде всего разнообразных шариков, было известно и на Дальнем Востоке, в Китае и Японии. Введение петли в полость матки впервые было применено для предупреждения беременности в начале XX века. Первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем было предложено золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение внутриматочных контрацептивов было запрещено в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Только в 60-е годы XX века интерес к этому методу контрацепции вновь возродился. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы «8», позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.

В 20 веке методы и способы контрацепции претерпели огромное развитие. В 1933 году была издана книга, в которой описано уже 180 различных спермицидных веществ. В ходе последующих исследований были разработаны определенные спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение получили главным образом в первой половине 20 века. Несколько позже появились резиновые презервативы, совершенствование надежности которых продолжалось вплоть до конца прошлого столетия. Следует особо отметить важную дату в первой половине 20 века – 1908 г. - когда был разработан шеечный колпачок. Внутриматочные средства, не только внутриматочные петли, но и спирали разной формы, получили широкое распространение лишь к концу 50-х - началу 60-х годов. Большое значение имело создание более эффективных внутриматочных средств, содержащих медь.

Создание гормональной контрацепции явилось новой вехой в предупреждении беременности. Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов -эстрогена в 1929 г. и прогестерона в 1934 г. была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус с сотрудниками создал первую контрацептивную таблетку «Эновид».

Днем рождения контрацептивной таблетки считается 1 июня 1961 года, когда появился препарат Ановлар", разработанный компанией Schering - первый оральный контрацептив в Европе. Он содержал втрое меньше гормонов, чем его американский предшественник и был пригоден для длительного использования. С этого времени началась история развития комбинированных контрацептивных средств. Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.

На первом этапе были созданы препараты с высоким содержанием гормонов (эновид, инфекундин) и множеством серьезных побочных эффектов. На втором этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам 3-го поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.

Современные препараты имеют в своем составе минимальные количества гормонов, поэтому они очень редко дают осложнения и могут применяться без перерыва годами, разумеется, при соответствующем врачебном контроле.

Большинство современных препаратов - монофазные. Все таблетки в упаковке одинаковые, что обеспечивает удобство в применении и гарантированный контрацептивный эффект.

3. Современные методы контрацепции

Средства, применяемые с целью предупреждения беременности, называются контрацептивными. Контрацепция является составной частью системы планирования семьи и направлена на регуляцию рождаемости, а также на сохсс-ечие здоровья женщины.

Показателем эффективности любого средства контрацепции является индекс Перля – число беременностей, наступивших в течение 1 года у 100 женщин, использовавших тот или иной метод контрацепции.

Современные методы контрацепции подразделяются на:

Þ внутриматочные;

Þ гормональные;

Þ традиционные;

Þ хирургические (стерилизация).

4. Гормональная контрацепция

Одним из наиболее эффективных и распространенных методов регуляции рождаемости стала гормональная контрацепция. Таблетки (драже) - одно из самых эффективных на сегодняшний день противозачаточных средств (при правильном применении эффективность приближается к 100%). Классификация ГК:

Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы;

Гестагенные контрацептивы:

1) оральные контрацептивы, содержащие микродозы гестагенов

(мини-пили);

2) инъекционные;

3) импланты;

Влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) - это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген -этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

Механизм действия многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05-0,5.

По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на:

Þ высокодозированные (более 35 мкг, настоящее время с контрацептивной целью не применяются);

Þ низкодозированные (30-35 мкг)

минизистон (с левоноргестрелом), микрогинон (с левоноргестрелом), ригевидон (с левоноргестрелом), диане-35 (с ципротерона ацетатом), силест (с норгестиматом), марвелон (с дезогестрелом), регулон (с дезогестрелом), фемоден (с гестоденом), жанин (с диеногестом), белара (с хлормадинона ацетатом), ярина (с дроспиреноном).

Þ микродозированные (20 мкг)

мерсилон (с дезогестрелом), новинет (с дезогестрелом), логест (с гестоденом). Трехфазные КОК могут содержать либо левоноргестрел (триквилар, тризистон, трирегол), либо дезогестрел (три-мерси).

Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству экстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК.

В связи с применением новых низко - и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты от использования гормональных контрацептивов встречаются редко.

У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес. приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются, как симптомы адаптации к КОК, обычно не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК - влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низко - или микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается артериальное давление, что обусловлено влиянием эстрогенного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, артериальная гипертензия в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения артериального давления у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:

Снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови
(эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм
сахарного диабета;

Неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (по
вышение общего холестерина и его атерогенных фракций), что повышает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений.

Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК 3-го поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки.

Повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом гестагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемые в настоящее время высокоселективные гестагены, наоборот, проявляют антиандрогенное действие и дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки и требует немедленной отмены препарата. Следует учитывать, что КОК вызывают отек роговицы с дискомфортом при использовании контактных линз.

К редким, но вызывающим опасения осложнением относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывает аменорею, а лишь скрывает гормональные нарушения регулярными менструальноподобными кровяными выделениями. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны проходить регулярные цитологические исследования мазков из шейки матки. Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию. Один из самых частых побочных эффектов - маточные кровотечения при использовании КОК (от «мажущих» до «прорывных»). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов - при появлении кровяных выделений в первой половине цикла, гестагенов - во второй половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК других лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, бета-блокаторов и др.). В большинстве случаев, однако, межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес. приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес. после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

Þ высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;

Þ обратимость метода;

Þ низкую частоту побочных эффектов;

Þ хороший контроль фертильности;

Þ отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;

Þ устранение страха нежелательной беременности;

Þ простоту в применении.

Не контрацептивные преимущества КОК:

Þ снижение риска развития рака яичников (на 45-50%), рака эндометрия (на 50 – 60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50-757о), миомы матки, постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани);

Þ снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железо-дефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;

Þ ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;

Þ лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК 3-го поколения), при эндометриозе, при неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);

Þ повышение приемлемости ВМК;

Þ положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита.

Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10-15 лет после отмены.

Недостатки метода:

Þ необходимость ежедневного приема,

Þ возможность ошибок при приеме,

Þ отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем,

Þ снижение эффективности КОК при одновременном
приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время согласно критериям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

¨ в послеабортном периоде;

¨ в послеродовом периоде (через 3 недель после родов, если женщина не кормит грудью);

¨ с эктопической беременностью в анамнезе;

¨ перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза; с менометроррагиями; с железодефицитной анемией;

¨ с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);

¨ с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

¨ с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

¨ с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами 3-го поколения).

Противопоказания.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

Гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;

Выраженные нарушения функции печени и почек;

Беременность;

Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;

Кровотечения из половых путей неясной этиологии;

Тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше
180/110 мм рт. ст.);

Мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

Длительная иммобилизация;

Период 4 недели до и 2 недели после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений);

Курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;

Сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

Ожирение 3-4 степени;

Лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:

¨ внезапная сильная головная боль;

¨ внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

¨ острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

¨ острая боль в животе, особенно продолжительная;

¨ внезапная боль в ногах;

¨ значительное повышение артериального давления;

¨ зуд, желтуха; кожная сыпь.

Правила приема КОК.

КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня.

Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 недели после родов.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: женщина принимает 3 цикла таблеток подряд, делая затем 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й неделе цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а следующие таблетки принимать как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й неделе, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе - КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.

Оральные гестагенные контрацептивы

Оральные гестагенные контрацептивы (ОГК) содержат небольшие дозы гестагенов (мини-пили) и были созданы как альтернатива КОК. ОГК применяют у женщин, которым противопоказаны препараты, содержащие эстрогены. Использование чистых гестагенов, с одной стороны, позволяет уменьшить число осложнений гормональной контрацепции, а с другой - снижает приемлемость этого вида контрацепции. Из-за отсутствия эстрогенов, предупреждающих способность эндометрия к отторжению, при приеме ОГК нередко наблюдаются межменструальные выделения.

К ОГК относятся континуин (этинодиола диацетат), микролют (левоноргестрел), экслютон (линестренол), чарозетта (дезогестрел).

Действие ОГК обусловлено повышением вязкости цервикальной слизи, созданием в эндометрии неблагоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки условий, снижением сократительной способности маточных труб. Доза стероидов в мини-пили недостаточна для эффективного подавления овуляции. Более чем у половины женщин, принимающих ОГК, имеются нормальные овуляторные циклы, поэтому контрацептивная эффективность ОГК ниже эффективности КОК, индекс Перля составляет 0,6-4.

В настоящее время лишь немногие женщины пользуется этим методом контрацепции. В основном это кормящие грудью (ОГК не противопоказаны при лактации), курящие, женщины в позднем репродуктивном периоде, имеющие противопоказания к эстрогенному компоненту КОК.

Мини-пили принимают с 1-го дня менструации по 1 таблетке в день в непрерывном режиме. Следует помнить, что эффективность ОГК снижается при пропуске приема, составляющем 3 – 4 ч. Такое нарушение режима требует использования дополнительных методов контрацепции в течение минимум 2 суток. К приведенным выше противопоказаниям, обусловленным гестагенами, необходимо добавить еще эктопическую беременность в анамнезе (гестагены замедляют транспорт яйцеклетки по трубам) и овариальные кисты (гестагены нередко способствуют возникновению ретенционных образований яичника).

Преимущества ОГК:

Меньшее по сравнению с КОК системное влияние на организм;

Отсутствие эстрогензависимых побочных эффектов;

Возможность применения во время лактации.

Недостатки метода:

Меньшая по сравнению с КОК контрацептивная эффективность;

Высокая вероятность кровяных выделений.

Инъекционные контрацептивы используют для пролонгированной контрацепции. В настоящее время с этой целью применяется депо-провера, содержащий медроксипрогестерона ацетат. Индекс Перля инъекционной контрацепции не превышает 1,2. Первую, внутримышечную инъекцию делают в любой из первых 5 дней менструального цикла, следующие - через каждые 3 мес. Препарат можно вводить сразу после аборта, после родов, если женщина не кормит грудью, и через 6 недель после родов при кормлении грудью.

Механизм действия и противопоказания к применению депо-провера аналогичны таковым при ОГК.

Преимущества метода:

Высокая контрацептивная эффективность;

Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата;

Длительность действия;

Небольшое число побочных эффектов;

Отсутствие эстрогензависимых осложнений;

Возможность применять препарат с лечебной целью при ги
перпластических процессах эндометрия, доброкачественных
заболеваниях молочных желез, миоме матки, аденомиозе.

Недостатки метода:

Отсроченное восстановление фертильности (от 6 мес. до 2 лет
после прекращения действия препарата);

Частое возникновение кровяных выделений (последующие инъекции
приводят к аменорее).

Инъекционная контрацепция рекомендуется женщинам, нуждающимся в долгосрочной обратимой контрацепции, в период лактации, имеющим противопоказания к использованию эстрогенсодержащих препаратов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы.

Импланты обеспечивают контрацептивный эффект в результате постоянного длительного выделения небольшого количества гестагенов. В России в качестве импланта зарегистрирован норплант, содержащий левоноргестрел и представляющий собой 6 силастиковых капсул для подкожного введения. Уровень левоноргестрела, необходимый для контрацепции, достигается уже через 24 ч после введения и сохраняется в течение 5 лет. Капсулы вводят под кожу внутренней стороны предплечья веерообразно через небольшой разрез под местной анестезией. Индекс Перля для норпланта составляет 0,2-1,6. Контрацептивный эффект обеспечивается в результате подавления овуляции, повышения вязкости цервикальной слизи и развития атрофических изменений в эндометрии.

Норплант рекомендуется женщинам, нуждающимся в длительной (не менее 1 года) обратимой контрацепции, с непереносимостью эстрогенов, не желающим ежедневно принимать гормональные контрацептивы. По истечении срока действия или по желанию пациентки контрацептив удаляют хирургическим путем. Фертильность восстанавливается в течение нескольких недель после извлечения капсул.

Достоинства метода : высокая эффективность, длительность контрацепции, безопасность (небольшое число побочных эффектов), обратимость, отсутствие эстрогензависимых осложнений, отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.

Недостатки метода : частое возникновение кровяных выделений, необходимость хирургического вмешательства аля введения и удаления капсул.

В настоящее время выпускается гибкое контрацептивное влагалищное кольцо «НоваРинг», которое вводят 1 раз в месяц. Ежедневно выделяя постоянную небольшую дозу гормонов, оно обеспечивает надежную контрацепцию. «НоваРинг» имеет ряд преимуществ перед комбинированной оральной контрацепцией. Во-первых, более плавное поступление гормонов в организм и меньшая их суточная доза сводят отрицательные побочные эффекты гормональной контрацепции к минимуму. Во-вторых, отсутствует нагрузка на желудочно-кишечный тракт. В-третьих, нет необходимости в ежедневном приеме таблетки, что исключает нарушение правильного пользования контрацептивом.

Контрацептивная эффективность «НоваРинг» сопоставима с таковой КОК. Кольцо вводят глубоко во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла на 3 нед., а затем удаляют. После семидневного перерыва, во время которого появляются кровяные выделения, вводят новое кольцо.

«НоваРинг» не мешает вести активный образ жизни, заниматься спортом, плавать. Случаев выпадения кольца из влагалища не отмечалось. Каких-либо неприятных ощущений у партнеров во время сексуальных контактов влагалищное кольцо не вызывает.

5. Посткоитальная контрацепция

Посткоитальной, или экстренной, контрацепцией называется метод предупреждения беременности после незащищенного полового акта. Цель этого метода - предотвращение беременности на этапе овуляции, оплодотворения, имплантации. Механизм действия посткоитальной контрацепции многообразен и проявляется в десинхронизации менструального цикла, нарушении процессов овуляции, оплодотворения, транспорта и имплантации плодного яйца.

Экстренную контрацепцию нельзя использовать регулярно, она должна применяться только в исключительных случаях (изнасилование, разрыв презерватива, смещение диафрагмы, в случаях, когда использование других методов предохранения от беременности невозможно) или у женщин, имеющих редкие половые контакты.

Наиболее распространенными методами посткоитальной контрацепции следует считать введение ВМК или прием половых стероидов после полового акта.

С целью экстренного предохранения от беременности ВМК вводят не позднее 5 дней после незащищенного полового акта. При этом следует учитывать возможные противопоказания для использования ВМК. Этот метод можно рекомендовать пациенткам, желающим в дальнейшем применять постоянную внутриматочную контрацепцию, при отсутствии риска инфицирования половых путей (противопоказан после изнасилования).

Для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема. При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан препарат постинор, содержащий лево-норгестрел. Перед назначением гормонов необходимо исключить.

Противопоказания.

Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов - маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов, ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате выбрать один из методов плановой контрацепции.

6. Внутриматочная контрацепция

Внутриматочная контрацепция – это контрацепция с помощью средств, введенных в полость матки.

Типы внутриматочных контрацептивов (ВМК). ВМК подразделяются на инертные (немедикаментозные) и медикаментозные. К первым относятся пластиковые ВМК различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. С 1989 г. ВОЗ рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой либо металла (медь, серебро), либо гормона (левоноргестрел). Эти добавки повышают контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций.

В России наиболее часто применяются:

Cooper T 380 А: Т-образный с высоким содержанием меди и сроком использования 6-8 лет;

гормональная внутриматочная система «Мирена», сочетающая свойства внутриматочной и гормональной контрацепции, - Т-образный контрацептив с полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара выделяется левоноргестрел 20 мкг/сут. Срок использования 5 лет.

Механизм действия . Контрацептивное действие ВМК обеспечивает снижение активности или гибель сперматозоидов в полости матки (добавление меди усиливает сперматотоксический эффект) и усиление активности макрофагов, поглощающих попавшие в полость матки сперматозоиды.

В случае оплодотворения проявляется абортивное действие ВМК:

Усиление перистальтики маточных труб, что приводит к проникновению в полость матки плодного яйца, еще не готового к имплантации;

Развитие асептического воспаления в эндометрии как реакции на инородное тело, что вызывает энзимные нарушения (добавление меди усиливает эффект), препятствующие имплантации оплодотворенной яйцеклетки;

Повышение сократительной деятельности самой матки в результате увеличения синтеза простагландинов.

Контрацептивная эффективность ВМК достигает 92-98% (индекс Перля колеблется от 0,3-0,5 при использовании гормонсодержащих ВМК до 1-2 при применении ВМК с добавками меди).

Внутриматочный контрацептив можно ввести в любой день менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности, но целесообразнее это делать на 4-8-й день от начала менструации. ВМК можно вводить сразу же после искусственного прерывания беременности или через 2-3 месяцев после родов, а после кесарева сечения - не ранее чем через 5-6 мес. Перед введением ВМК следует опросить пациентку для выявления возможных противопоказаний, произвести гинекологический осмотр и бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры на флору и степень чистоты. ВМК можно вводить только при мазках 1 - 2 степени чистоты. При введении контрацептива следует тщательно соблюдать правила асептики и антисептики.

В течение 7-10 дней после введения ВМК рекомендуют ограничить физические нагрузки, не принимать горячие ванны, слабительные средства и утеротоники, исключить половую жизнь. Женщине следует сообщить о сроках использования ВМК, а также о симптомах возможных осложнений, требующих неотложного обращения к врачу. Повторное посещение рекомендуется через 7-10 дней после введения ВМК, затем при нормальном состоянии - через 3 мес. Диспансеризация женщин, использующих внутриматочную контрацепцию, предусматривает посещение гинеколога 2 раза в год с проведением микроскопии мазков из влагалища, цервикального канала и уретры.

При замене отслужившего ВМК на новый перерыва можно не делать), при развитии осложнений. ВМК извлекают потягиванием за «усики». При отсутствии или обрыве «усиков» (при превышении сроков использования ВМК) рекомендуется проводить процедуру в условиях стационара. Целесообразно уточнить присутствие и месторасположение контрацептива при помощи УЗИ. ВМК удаляют после расширения цервикального канала под контролем гистероскопии. Расположение ВМК в стенке матки, не вызывающее жалоб пациентки, не требует извлечения ВМК, поскольку это может привести к серьезным осложнениям.

Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (1 на 5000 введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за «усики». Полная перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Частичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при безуспешной попытке удаления ВМК.

Наиболее частыми осложнениями внутриматочной контрацепции являются боли, кровотечения по типу менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Постоянные интенсивные боли чаще всего свидетельствуют о несоответствии размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей - признак экспульсий ВМК (самопроизвольного изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2-9%) можно снизить, назначая после введения ВМК один из нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, вольтарен и др.)

Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично-гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных осложнений (0,5-4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после введения ВМК.

Маточные кровотечения - самое частое (1,5-24%) осложнение внутриматочной контрацепции. Это меноррагии, реже - метроррагии. Увеличение менструальной кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение нестероидных противовоспалительных средств в течение первых 7 дней после введения ВМК позволяет повысить приемлемость этого метода контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2-3 месяца до и в первые 2-3 месяца после введения ВМК комбинированных оральных контрацептивов, облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными, ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагии - -показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание.

Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же она не исключена. Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на плод ввиду экстраамниального расположения. Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического аборта.

ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в популяции.

Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восстанавливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития рака шейки и тела матки, яичников.

Противопоказания.

К.абсолютным противопоказания относятся:

¨ острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;

¨ хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми обострениями;

¨ злокачественные новообразования шейки и тела матки.

Относительные противопоказания:

¨ гиперполименорея или метроррагия;

¨ гиперпластические процессы эндометрия;

¨ альгоменорея;

¨ гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;

¨ стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмико-
цервикальная недостаточность;

¨ анемия и другие заболевания крови;

¨ субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации
полости противопоказанием не являются);

¨ тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;

¨ частые экспульсии ВМК в анамнезе;

¨ аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);

¨ отсутствие родов в анамнезе.

Допускается использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.

Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК. Так содержащийся в «Мирене» левоноргестрел оказывает лечебное действие при гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.

К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:

1. высокую эффективность;

2. возможность длительного использования;

3. немедленное контрацептивное действие;

4. быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;

5. отсутствие связи с половым актом;

6. низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной системы);

7. возможность использования в период лактации;

8. лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для гормональной внутриматочной системы).

Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении и удалении ВМК и возможность осложнений.

7. Традиционные методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции. В настоящее время в связи с ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, число использующих барьерные методы увеличилось. Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.

Химические методы контрацепции (спермициды) - это химические вещества, губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6-20.

Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей, кремов, пленок, пены со специальными насадками для интравагинального введения. Особого внимания заслуживают фарматекс и пантетекс-овал. Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в верхнюю часть влагалища за 10-20 мин до полового акта (время, необходимое для растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение спермицидов.

Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные спермицидами. Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта). Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах дополнительного введения спермицида не требуется.

Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некоторую защиту в отношении инфекций, передающихся половым путем, поскольку химические вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск инфицирования все же сохраняется.

Преимущества химических методов : кратковременность действия, отсутствие системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в отношении инфекций, передающихся половым путем.

Недостатки методов : возможность развития аллергических реакций, низкая контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.

К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку.

Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны спермицидами. Презерватив надевают на эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют 2 кольца. Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.

Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются хорошей защитой от инфекций, передающихся половым путем, но заражение вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным эффектам относится аллергия к латексу.

Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи, с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.

Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передающихся половым путем, используют «двойной голландский метод» - сочетание гормональной (хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.

Влагалищная диафрагма - куполообразное приспособление, выполненное из латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового акта нужно оставить диафрагму во влагалище в течение не менее 6 ч, но не более 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности, больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах гениталий.

Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вместе со спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6-8 ч, максимально через 24 ч. Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте. Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат заболевания и деформация шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.

Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций, передающихся половым путем.

К преимуществам механических средств контрацепции относится отсутствие системного влияния на организм, защита от инфекций, передающихся половым путем (для презервативов), к недостаткам - связь использования метода с половым актом, недостаточная контрацептивная эффективность.

8. Естественные методы контрацепции

Использование этих методов контрацепции основано на возможности наступления беременности в дни, близкие к овуляции. Для предохранения от беременности воздерживаются от половой жизни или применяют другие методы контрацепции в дни менструального цикла с наибольшей вероятностью зачатия. Естественные методы предохранения от беременности малоэффективны: индекс Перля составляет от 6 до 40. Это значительно ограничивает их применение.

Для вычисления фертильного периода используют:

Календарный (ритмический) метод Огино-Кнауса;

Измерение ректальной температуры;

Исследование цервикальной слизи;

Симптотермальный метод.

Применение календарного метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ±2 дня при 28-дневном цикле), продолжительности жизни сперматозоидов (в среднем 4 дня) и яйцеклетки (в среднем 24 ч). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день. Если продолжительность менструального цикла непостоянна (определяется продолжительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого 18 дней, из самого длинного - 11. Метод приемлем только у женщин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает в течение максимум 3 дней после овуляции. Фертильным считается период от начала менструации до истечения 3 дней с момента повышения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ведущих активную половую жизнь.

В течение менструального цикла цервикальная слизь меняет свои свойства: в преовуляторной фазе ее количество увеличивается, она становится более растяжимой. Женщину обучают оценивать шеечную слизь в течение нескольких циклов для определения времени овуляции. Зачатие вероятно в течение 2 дней до отхождения слизи и 4 дней после. Использовать этот метод нельзя при воспалительных процессах во влагалище.

Симптотермальный метод основан на контроле ректальной температуры, свойств цервикальной слизи и овуляторных болей. Сочетание всех способов позволяет более точно вычислить фертильный период. Симптотермальный метод требует от пациентки скурпулезности и настойчивости.

Прерванное половое сношение - один из вариантов естественного метода контрацепции. Его достоинствами можно считать простоту и отсутствие материальных затрат. Однако контрацептивная эффективность метода низка (индекс Перля - 8-25). Неудачи объясняются возможностью попадания предэякуляционной жидкости, содержащей сперматозоиды, во влагалище. Для многих пар такой вид контрацепции неприемлем, поскольку самоконтроль снижает чувство удовлетворения.

Лактационная аменорея может рассматриваться, как эффективный метод контрацепции при соблюдении следующих условий: отсутствие менструаций, полное или почти полное грудное вскармливание и срок до 6-ти месяцев после родов.

Преимущества: простота применения, контрацептивный эффект с начала применения, отсутствие связи с половым актом, отсутствие необходимости медицинского наблюдения, экономическая выгода.

Недостатки : необходимость строгого соблюдения правил грудного вскармливания, неприемлемость для работающих женщин, краткосрочность применения 6 месяцев), необходимость сочетания с другими методами контрацепции в случаях лактационных кризов, отсутствие защиты от заболеваний, передаваемых половым путем.

Естественные методы предохранения от беременности используют пары, не желающие применять другие средства контрацепции, опасающиеся побочных эффектов, а также по религиозным соображениям.

9. Хирургические методы контрацепции

Хирургические методы контрацепции (стерилизация) применяются как у мужчин, так и у женщин. Стерилизация у женщин обеспечивает непроходимость маточных труб, в результате чего оплодотворение невозможно. При стерилизации у мужчин перевязывают и пересекают семявыносящие протоки (вазэктомия), после чего сперматозоиды не могут поступать в эякулят. Стерилизация является самым эффективным методом предохранения от беременности (индекс Перля составляет 0-0,2). Наступление беременности, хотя и крайне редкое, объясняется техническими дефектами операции стерилизации или реканализацией маточных труб. Следует подчеркнуть, что стерилизация сносится к необратимым методам. Существующие варианты восстановления проходимости маточных труб (микрохирургические огесации) сложны и малоэффективны, а экстракорпоральное оплодсвооение является дорогостоящей манипуляцией.

Перед операцией проводят консультирование, во время которого объясняют суть метода, сообщают о его необратимости, выясняют детали анамнеза, препятствующие выполнению стерилизации, а также проводят всестороннее обследование. От всех пациенток в обязательном порядке получают письменное информированное согласие на проведение операции.

В нашей стране с 1993 г. разрешена добровольная хирургическая стерилизация лицам:

Не моложе 35 лет;

Имеющим не менее 2 детей;

Имеющим медицинские показания независимо от возраста и
числа детей.

К медицинским показаниям относятся заболевания или состояния, при которых беременность и роды сопряжены с риском для здоровья. Стерилизацию следует рекомендовать парам, не желающим больше иметь детей и имеющим противопоказания к беременности.

Противопоказаниями к стерилизации являются заболевания, при которых выполнение операции невозможно. Как правило, это временные ситуации, они становятся причиной лишь переноса сроков хирургического вмешательства.

Оптимальными сроками проведения операции являются первые несколько дней после менструации, когда вероятность беременности минимальна, первые 48 ч после родов. Возможна стерилизация во время кесарева сечения, но только при письменном информированном согласии.

Операция проводится под общей, региональной или местной анестезией. Используют лапаротомию, мини-лапаротомию, лапароскопию. К лапаротомии прибегают тогда, когда стерилизацию выполняют во время другой операции. Наиболее часто используют два других доступа. При мини-лапаротомии длина кожного разреза не превышает 3-4 см, ее выполняют в послеродовом периоде, когда дно матки находится высоко, или при отсутствии соответствующих специалистов и лапароскопической техники. У каждого доступа есть преимущества и недостатки. Время, необходимое для выполнения операции, независимо от доступа (лапароскопия или мини-лапаротомия) составляет 10-20 мин.

Техника создания окклюзии маточных труб различна - перевязка, перерезка с наложением лигатур (метод Помероя), удаление сегмента трубы (метод Паркланда), коагуляция трубы, наложение титановых зажимов (метод Филши) или силиконовых колец, сжимающих просвет трубы.

Проведение операции сопряжено с риском анестезиологических осложнений, кровотечений, образования гематомы, раневых инфекций, воспалительных осложнений со стороны органов малого таза (при лапаротомии), ранений органов брюшной полости и магистральных сосудов, газовой эмболии или подкожной эмфиземы (при лапароскопии).

Кроме абдоминального метода стерилизации, существует транс-цервикальный, когда во время гистероскопии в устья маточных труб вводят окклюзирующие вещества. Метод в настоящее время считается экспериментальным.

Вазэктомия у мужчин является более простой и менее опасной процедурой, но в России к ней прибегают немногие из-за ложной боязни неблагоприятного влияния на сексуальную функцию. Неспособность к зачатию наступает у мужчин через 12 недель после хирургической стерилизации.

Преимущества стерилизации : одноразовое вмешательство, обеспечивающее долговременную защиту от беременности, отсутствие побочных эффектов.

Недостатки метода : необходимость проведения хирургической операции, возможность развития осложнений, необратимость.

10. Подростковая контрацепция

По определению ВОЗ, к подросткам относятся молодые люди от 10 до 19 лет. Раннее начало половой жизни ставит подростковую контрацепцию на одно из первых мест, поскольку первый аборт или роды в юном возрасте могут серьезно повлиять на здоровье, в том числе репродуктивное. Сексуальная активность подростков повышает риск заболеваний, передающихся половым путем.

Контрацепция у молодежи должна быть высокоэффективной, безопасной, обратимой и доступной. Для подростков считаются приемлемыми несколько видов контрацепции.

Комбинированная оральная контрацепция - микродозированные, низкодозированные КОК с гестагенами последнего поколения, трехфазные КОК. Однако эстрогены, входящие в состав КОК, могут вызвать преждевременное закрытие центров роста эпифизов костей. В настоящее время считается допустимым назначение КОК с минимальным содержанием этинилэстрадиола после того, как у девушки-подростка прошли первые 2-3 менструации.

Посткоитальная контрацепция КОК или гестагенами используется при незапланированных половых актах.

Презервативы в сочетании со спермицидами обеспечивают защиту от инфекций, передающихся половым путем.

Использование чистых гестагенов ввиду частого появления кровяных выделений малоприемлемо, а применение ВМК относительно противопоказано. Естественные методы предохранения от беременности, спермициды подросткам не рекомендуются ввиду низкой эффективности, а стерилизация неприемлема как необратимый метод.

11. Послеродовая контрацепция

Большинство женщин в послеродовом периоде сексуально активны, поэтому контрацепция после родов остается актуальной. В настоящее время рекомендуют несколько видов послеродовой контрацепции.

Метод лактационной аменореи (МЛА) - естественный метод предохранения от беременности, основан на отсутствии способности к зачатию при регулярном кормлении грудью. Выделяющийся при лактации пролактин блокирует овуляцию. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 6 месяцев после родов, если ребенка кормят грудью не менее 6 раз в сутки, а промежутки между кормлениями составляют не более 6 ч (правило «трех шестерок»). В этот период менструации отсутствуют. Использование других естественных методов контрацепции невозможно, поскольку нельзя предсказать время возобновления менструаций после родов, а первые менструации зачастую бывают нерегулярными.

Послеродовую стерилизацию сложно провести еще в родильном доме.

Гестагенную оральную контсацепцию можно использовать во время лактации. Пролонгированную гестагенную контрацепцию (депо-провера, норплант) можно начинать с 6-й недели после родов при кормлении грудью.

Презервативы применяют в сочетании со спермицидами.

При отсутствии лактации возможно применение любого метода предохранения от беременности (КОК с 21-го дня, ВМК с 5-й недели послеродового периода). Перспективно создание противозачаточных вакцин на основе достижений генной инженерии. В качестве антигенов используют хорионический гонадотропин, антигены сперматозоидов, яйцеклетки, плодного яйца. Ведется поиск контрацептивов, вызывающих временную стерилизацию у мужчин. Выделенный из хлопка госсипол при приеме внутрь вызывал прекращение сперматогенеза у мужчин на несколько месяцев. Однако множество побочных эффектов не позволило внедрить этот метод в практику.

12. Контрацепция в перименопаузальном возрасте

Особенностями старшего репродуктивного и пременопаузального возраста являются, с одной стороны, сохраняющаяся необходимость контрацепции, а с другой - повышение частоты гормональной недостаточности яичников и заболеваний, патогенетически связанных с функцией яичников и уровне половях стероидов. В связи с этим можно выделить комплекс показаний для применения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов у женщин этой возрастной группы:

а) контрацепция;

б) заместительная терапия для коррекции эстрогенной и прогестероновой недостаточности;

в) лечение гинекологических заболеваний (ДМК, генитальный эндометриоз).

Результаты исследований позволяют отнести монофазные низкодозированные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы к препаратам выбора у женщин старшего репродуктивного и пременопаузального возраста.

13. Вывод

Планирование семьи - это дети по желанию, а не по случаю. Право на планирование семьи, или на свободное и ответственное родительство, является международно признанным правом каждого человека. Вопросы о том, когда и сколько иметь детей, как избежать нежелательной беременности, какие противозачаточные средства (контрацептивы) лучше применять и как ими пользоваться, рано или поздно встают перед каждым человеком, каждой семьей. Планирование семьи помогает людям сознательно выбирать количество детей в семье и сроки их рождения, планировать свою жизнь, избежать ненужных тревог и волнений.

Аборт - это крайне неблагоприятный способ решения проблемы, приводящий к стрессу, дезадаптации, ближайшим и отдаленным осложнениям.

Оптимальный возраст для рождения детей - 20-35 лет. Доказано, что если беременность возникает раньше или позже, то протекает с большим числом осложнений и вероятность нарушений здоровья у матери и ребенка выше.

Интервалы между родами должны быть не менее 2-2,5 лет; это позволяет женщине восстановить силы для будущих родов, сохранить свое здоровье и здоровье будущих детей.

Аборт не является лучшим методом регулирования рождаемости, его можно избежать, применяя современные методы контрацепции (предупреждение нежелательной беременности).

Контрацепция основа семейного планирования. Она делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет ненужные волнения и ожидания.

Решение об использовании того или иного метода принимается после тщательного медицинского обследования.

После родов и аборта можно забеременеть до прихода первой менструации, поэтому необходимо подобрать надежный метод контрацепции до возобновления половой жизни.

Половое воспитание и сексуальное образование детей и подростков поможет сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.

Планирование семьи, применение безопасных методов контрацепции помогут сохранить здоровье, родить здоровых и желанных детей, принесет счастье в каждый дом.

14. Разбор клинического случая

Федотова И.А., 24 года обратилась в женскую консультацию с целью подбора контрацептива. Жалоб на момент осмотра нет. В ближайшие 5 лет беременность не планирует.

Анамнез жизни

Родилась в г. Октябрьский в 1984 году. Росла и развивалась нормально. По счету - третий ребенок, в семье пятеро детей.

В своем развитии от сверстников не отставала. Образование высшее, специальность экономист.

Перенесенные заболевания : ветрянка, краснуха, OP3. Вирусный гепатит, туберкулез, ИППП, операции, гемотрансфузии отрицает.

Материально - бытовые условия в настоящее время удовлетворительные. Наследственность не отягощена. Муж здоров.

Гинекологический анамнез

Менструальная функция:

Месячные начались в 14 лет. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 28-31 день. Месячные по 7 дней, регулярные, обильные, болезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, после первых родов не отмечала.

Сексуальная функция:

Половую жизнь начала после вступления в брак в 2003 году. Взаимоотношения с мужем и его родителями нормальные. Семейной жизнью удовлетворена. От беременности предохранялись с помощью презерватива.

Репродуктивная функция:

Беременности две. Первая в 2003 году - протекала без осложнений и закончилась срочными родами, в переднем виде затылочного предлежания. Ребенок живой, женского пола, весом 3370 . Послеродовый период протекал без осложнений.

Вторая 2008 году - протекала на фоне анемии и закончилась срочными родами (21.10.2008), в переднем виде затылочного предлежания. Ребенок живой, мужского пола, весом 3780, на грудном вскармливании. Послеродовый период протекал без осложнений.

Выкидышей не было.

Гинекологические заболевания больная отрицает.

Объективный статус

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, чистые. Видимые слизистые бледные, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 62 кг.

Сердечнососудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 100/60 мм. рт. ст.

Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.

Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S: Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения умеренные, прозрачные.

Р.V: Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Область придатков безболезненная, без особенностей. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Предварительный диагноз : Общие советы и консультация по контрацепции (Z 30.1).

План ведения

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3.Биохимический анализ крови

4.Кровь на RW, BИЧ, HBC, HCV

5.Бактериологическое исследование мазков из влагалища и шейки матки

6.УЗИ органов малого таза

7.Кольпоскопия

8.Консультация терапевтом

9.Подбор метода контрацепции

Результаты обследования, лабораторные данные и консультации специалистов

Общий анализ крови от 17.09.2009г.

Гемоглобин 107 г/л Лейкоциты 3.8x10 9 /л СОЭ 5 мм/ч Лейкоцитарная формула

RW, ВИЧ, НВС, HCV отр. 10.09.09г.

Общий анализ мочи от 17.09.2009г.

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - прозрачная

Реакция - кислая

Плотность- 1010

Белок - отсутствует

При микроскопическом исследовании:

Эритроциты - 2-2-3 в поле зрения

Лейкоциты - 1 -1-2 в поле зрения

Фосфаты +

Слизь +++ .,

Биохимический анализ крови от 17.09.2009г.

Общий билирубин 11,9 мкмоль/л

Общий белок 72 г/л Тимоловая проба 0,6 ед.

Глюкоза 3,5 ммоль/л

Мазок на микрофлору от 10.09.2009г.

Флора палочки, лейкоциты 2-4 , трихомонады, гонококки не обнаружены

УЗИ органов малого таза от 11.09.2009: без патологии

Кольпоскопия от 11.09.2009: без патологии

Консультация терапевта от 12.09.2009г.

Подбор метода контрацепции

Учитывая: желание женщины использовать надежный способ предохранения от беременности, простого в применении, не влияющий на лактацию, здоровье и развитие ребенка, вес женщины; возможность восстановления фертильности после прекращения применения контрацепции, роды, анемию и гиперменорею в анамнезе, отсутствие ВЗОМТ, наличие одного полового партнера - внутриматочная (гормональная) контрацепция является методом выбора для данной пациентки.

Диагноз: Осн: Введение внутриматочного противозачаточного средства (Z30.1)

Con: Анемия легкой степени. Введение ВМС « Мирена «

Пациентка проинформирована, в чем состоит процедура введения ВМС. Проведено гинекологическое (бимануальное) обследование: шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3.5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру, в anteflexio . Область придатков безболезненная, без особенностей. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

Наружные половые органы, влагалище и шейку матки обработаны антисептическим раствором, после обследования шейки матки с помощью гинекологических зеркал: шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделений нет.

На верхнюю губу шейки матки приблизительно в 1,5-2,0 см от наружного ее зева наложены пулевые щипцы. Введен маточный зонд в полость матки. Длину полости матки 7 см. ВМС, помещенный в специальный шприц проводник, без расширения цервикального канала введена в полость матки. Шприц проводник извлечен из полости матки. Нити ВМС полрезаны, оставлено приблизительно 3 см от их длины. Сняты пулевые щипцы и зеркало.

1. Исключить половую жизнь и интенсивную физическую нагрузку в
течение первой недели.

2. Контрольный осмотр врачом через 7-10 дней, последующем раз
в полгода.

3. Прием препарата железа (ферретаб nol таб. 2 раза в день) под
контролем показателей красной крови (OAK через месяц).

4. Наблюдение у терапевта.

Вывод

Крайне неблагополучным остается репродуктивное здоровье женщин, о чем свидетельствует огромное число осложнений беременности и родов, стабильно высокие уровни материнской смертности и гинекологической заболеваемости, высокая распространенность бесплодия и не вынашивания беременности. Уровень материнской и перинатальной смертности в России в 3 -3.5 раза выше, чем в экономически развитых странах.

Важным фактором снижающим репродуктивный потенциал женщин, является нежелательная беременность и её искусственное прерывание. Около 10 % всех незапланированных беременностей приходится на 18-ти месячный период после родов. Беременность, наступившая в этот период, негативно влияет на здоровье новорожденных и матерей, повышая риск преждевременных родов, рождения детей с низким весом, раннюю неонатальную и младенческую смертность. Аборт, произведенный, впервые месяцы, после родов, является тяжелейшим психологическим и гормональным стрессом для организма женщины, приводя к функциональным и органическим нарушениям в репродуктивной системе. Искусственное прерывание беременности в первый год после кесарева сечения способствует несостоятельности рубца на матке и резко ухудшает прогноз последующей беременности.

В этой связи, контрацепция в послеродовом периоде имеет первостепенное значение для сохранения общего и репродуктивного здоровья женщины.

Левоноргестрел - содержащая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС «Мирена»), введенная пациентке после соответствующего медицинского обследования и отсутствия противопоказаний вполне отвечает требованиям, предъявляемым к послеродовой контрацепции.

¨ высокоэффективна (индекс Перля 1.8-0.17)

¨ удобство в применении (« поставь и забудь «)

¨ обратимость (быстрое восстановление фертильности после
извлечения)

¨ менструальный комфорт

¨ лечебные преимущества (профилактика меноррагии, миомы
матки)

¨ хорошая переносимость

¨ безопасность (отсутствие системных метаболических эффектов на организм женщин, не влияет на развитие и здоровье ребенка)

Таким образом, выбрав в качестве метода предохранения гормональную внутриматочную систему, пациентка надолго освободится от страха наступления нежелательной беременности и в то же время сохранит свободу выбора в решении вопросов планирования семьи.

Список литературы

1. Гинекология. Национальное руководство под ред. В.И. Кулаков, И. Б. Манухин, Г.М. Савельева Москва, 2007 г.

2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Москва, 2007 г.

3. Практическая гинекология под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова и проф.В.И.Прилепской Москва, 2005 г.

4. Вестник РАМЭ № 4 , 2008 Г. « Контрацепция после родов « И.В. Кузнецова.

5. Лекция: Внутриматочная гормональная система « Мирена» профессор В. А. Кулавский, 2009 г.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАЛАКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Курсовая работа

Тема: «Контрацепция как метод профилактики аборта»

МДК 02.01 УТ: «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии»

Специальность: 060501 Сестринское дело

Курс: 3

Работа выполнена:

Егорова Ю.С.

Группы 631

Руководитель:

Пруцкова Г.Н.

Балаково

2015

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3

1.1. Понятие контрацепция 5

1.2. Естественные методы 6

1.3.Барьерные методы 11

1.4 Оральные контрацептивы 16

1.5. Внутриматочные спирали 23

1.6. Хирургическая стерилизация 28

1.7Общие принципы при планировании контрацепции

ГЛАВА 2 Исследовательская работа

2.1.Описание методов исследования 30

2.2.Анализ и интепритация результатов исследования 31

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 37

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 39

ПРИЛОЖЕНИЯ 40

ВВЕДЕНИЕ

Тема курсовой работы «Контрацепция как метод профилактики аборта» выбрана неслучайно. В современном обществе подготовка к рождению детей и регуляция рождаемости имеют огромное значение как с позиции необходимости обеспечения соответственного экономического развития страны и роста населения, так и с позиции охраны здоровья матери и будущего поколения.

Раннее начало половой жизни (средний возраст первого полового контакта у девочек 13-15,8 лет), плохая информированность о методах регуляции рождаемости, короткий период послеродовой лактации приводят к тому, что около половины всех беременностей оказываются нежелательными и большая часть из них прерывается. В результате растет материнская заболеваемость и смертность, увеличивается число бесплодных браков, что негативно сказывается не только на здоровье женщины и ее будущих детей, но и на развитии общества в целом.

В этой связи трудно переоценить роль контрацепции как способа регуляции рождаемости, защищающего женщину от нежелательной беременности, а, следовательно, от всех тех неблагоприятных последствий, которые может повлечь за собой ее искусственное прерывание.

В настоящее время в мире контрацепцией пользуются 45% замужних женщин, а в России - лишь около 25%.При этом за последние годы исходя из статистики ГУЗ СО ЖК №1 в 2014 году количество женщин обратившихся за консультацией по способам контрацепции возросло по сравнению с другими годами и тем самым число абортов уменьшилось (см. Приложение 1).

Между тем, мировая практика свидетельствует, что добиться снижения числа абортов возможно только при широком распространении высокоэффективных методов контрацепции. Поэтому совершенствование и более широкое внедрение высоконадежных методов предохранения от беременности является одной из приоритетных задач современной медицины.

Актуальность проблемы подтверждает , что регуляции рождаемости и поиск новых контрацептивных средств как метод профилактики аборта , сохраняет свою актуальность на протяжении столетий, столько, сколько существует человеческое общество.

Цель работы - изучить методы контрацепции для предупреждения абортов.

О бъектом исследования: население репродуктивного возрастаг. Балаково.

Предметом исследования: уровень информированности молодых людей о методах контрацепции.

Задачи исследования:

1. Изучить научные публикации, литературу по данной проблеме.

2. Изучить уровень информированности населения о методах контрацепции

3. Провести исследования и анализ результатов по данной проблеме.

4.Разработк аи проведение санитарно просветительной работы

5.Сделать выводы и разработать медсестринские рекомендации по данной теме

Практическая значимость: данная работа может быть использована для сестринских семинаров в практическом здравоохранении, а так же для проведения санитарно - просветительной работы среди населения репродуктивного возраста.

ГЛАВА 1 Изучение теоретических основ по методам контрацепции

1.1. Понятие контрацепция

Контраце́пция (от новолат. contraceptio - букв. - противозачатие) - предупреждение беременности механическими (презервативы, шеечные колпачки и др.), химическими (напр., влагалищные шарики, грамицидиновая паста) и др. противозачаточными средствами и способами. Некоторые методы (в частности презерватив) помогают значительно снизить вероятность заражения ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.

Метод контрацепции выбирается, исходя из следующих обстоятельств:

1. Обеспечение должного перерыва между родами или планирования последующих беременностей. В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом надо учитывать скорость восстановления репродуктивной способности после использования метода.

2. Состояние здоровья женщины. При наличии какого-либо заболевания следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям и, по возможности, оказывающий лечебное воздействие.

3. Надежность метода. Следует учитывать индекс Перля, показывающий эффективность выбранного метода . Чем ниже этот показатель, тем надёжней метод контрацепции (см. Приложение 2). Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы.

4. Необходимость защиты от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и от вирусного гепатита и СПИД. Ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от этих инфекций.

5.Безопасностью метода контрацепции, которая подразумевает: минимум побочных эффектов, в том числе и при длительном применении; отсутствие отрицательного воздействия не только на организм женщины, но и на ее полового партнера; сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности; исключение вредного воздействия на будущее потомство.

1.2. Естественные методы

Календарный метод позволяет вычислить фертильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания цифры 18 из самого короткого цикла, а конец - цифры 11 из самого длинного цикла. Например, самый короткий менструальный цикл равен 28 дней самый длинный менструальный цикл равен 30 дней начало фертильного периода 28-18=10 (день цикла) конец фертильного периода равен 30-11=19 (день цикла)

Показания:

отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный цикл).

Противопоказания:

необходимость эффективной контрацепции

Осложнения неизвестны.

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект (обусловлен индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности, при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и др.)

неприемлемость для женщин с нерегулярным менструальным циклом

не снимает "страх" перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Преимущества метода:

простота и доступность

отсутствие каких-либо побочных эффектов.

Индекс Перля 9%

Температурный метод основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют в прямой кишке на протяжении всего менструального цикла, каждое утро.не вставая с постели, в течение 7-10 мин. Полученные данные заносят в график. Следует использовать один и тот же термометр (или электронно-программированный термометр фертильности.или термометр со специальной градуировкой). Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12-24 часа до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), после овуляции - повышается в среднем на 0.2-0.5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне, на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (гипертермическое действие прогестерона), накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.

Методика температурного определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за 0 день, т.е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на день менструального цикла -6, а конец - +3. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период.

Показания:

контрацепция

предохранение

нежелательная беременность

отсутствие необходимости в эффективной контрацепции

невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный менструальный цикл).

Противопоказания:

высокий риск нежелательной беременности

нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения неизвестны.

Ограничения метода:

трудности интерпретации данных базальной температуры при некоторых вариантах двухфазной температурной кривой (например, при ее "медленном" или "ступенеподобном" подъеме), а также при простудных и других заболеваниях, стрессах, нарушениях сна, работе в ночное время

необходимость ежедневного измерения базальной температуры

предполагает длительный период воздержания

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов

позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия при планировании беременности после временной контрацепции.

Индекс Перля 0.8-3%

Прерванное половое сношение . Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Индекс Перля составляет 4-18%.

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект

нарушение оргазма у мужчин

развитие невроза и импотенции

не снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

Необходимо избегать попадания спермы на наружные половые органы женщины

На всякий случай нужно иметь рядом какое-либо спермицидное средство на тот случай, если сперма все-таки попала во влагалище. Имейте в виду, что при этом заметно возрастает риск забеременеть.

При повторных половых актах прерванное половое сношение не следует применять, так как возможно попадание во влагалище небольшого количества спермы, оставшейся после предыдущей эякуляции

Достоинства метода.

Достоинством метода прерванного полового сношения является всеобщая доступность и легкость применения. Не требуется механических приспособлений.

Недостатки метода.

К недостаткам метода относится неполное удовлетворение партнеров. Кроме того это достаточно рискованный способ. Он не гарантирует того, что часть спермы не попадет на шейку матки. Когда мужчина возбужден, его член выделяет характерную смазку, которая тоже может содержать сперматозоиды. Также этот способ связан с большой психоэмоциональной нагрузкой на партнеров. Иногда мужчина не может точно уловить нужный момент и требуется высокий самоконтроль с его стороны. Используя прерванное половое сношение, помните, что оно не снижает риска заболеваний, передающихся половым путем.

Цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).

а) ежедневный контроль изменения влажности вульвы и характера выделений из влагалища (в периовуляторном периоде появляются слизистые выделения из влагалища, напоминающие яичный белок, и ощущение влажности вульвы)

б) следует воздержаться от половой жизни (или использовать другой метод контрацепции) в течение четырех дней после исчезновения светлой слизи.

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект

необходимость длительного периода воздержания

индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи

невозможность применения метода при цервиците и кольните

сложности в оценке характера слизистых выделений после введения спермицидов

не снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.

Индекс Перля 5%

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, эффективность его невысока. Индекс Перля 0.3%

1.3 Барьерные методы

Барьерная контрацепция создаёт механическое либо химическое препятствие для продвижения сперматозоидов.

Презервативы - это наиболее распространённый барьерный метод контрацепции. Индекс Перля 3-14%

Преимущества:

Быстрый эффект

Отсутствие влияния на грудное вскармливание

Возможность использования в сочетании с другими контрацептивами

Широкая доступность (в аптеках и немедицинских учреждениях)

Продаются без рецепта и перед началом использования не требуют медицинского осмотра

Низкая стоимость

Единственный метод планирования семьи, обеспечивающий защиту от заболеваний, передающихся половым путем (только латексные и виниловые).

Могут способствовать профилактике рака шейки защищая шейку матки от микроорганизмов, передаваемых половым путем, которые способствуют развитию онкологических заболеваний. К ним относятся вирус простого герпеса, вирус папилломы и хламидии.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (3-14 беременностей на 100 женщин в год), в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Возможное возникновение аллергических реакций на латекс, спермициды и смазочные вещества

Диафрагмы.

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемы, как механическое барьерное средства контрацепции , изготовленного из латексной резины, имеющего форму купола диаметром 50-105 мм (см. Приложение 3). В основании купола находится покрытая резиной металлическая пружина плоской, спиралеобразной или дугообразной формы. Вводится диафрагма во влагалище, пружина упирается в его стенки и таким образом закрывается шейка матки, предотвращается попадание сперматозоидов в полость матки. Диафрагма особенно эффективна в сочетании со спермицидными контрацептивного эффекта, еще есть эффект смазки для введения диафрагмы.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие необходимости вводить диафрагму непосредственно перед половым актом (можно вводить за 6 часов до полового акта).

Отсутствие побочных эффектов.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год).

Необходимость использования во время каждого полового акта. Перед каждым следующим – следует вводить новую дозу спермицида.

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки диафрагмы.

Возможно возникновение инфекции мочевыводящих путей при несоблюдении правил личной гигиены (через грязные руки).

Не следует извлекать в течение 6 часов после полового акта.

При каждом применении диафрагмы необходимо использовать спермицид.

Противопоказания:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделана диафрагма и спермицида;

наличие хронической инфекции мочевыводящих путей;

анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития);

боль в промежности между половыми актами;

первые 12 недель после родов;

менструация или маточное кровотечение в межменструальный период.

Индекс Перля 6-20%

Колпачки.

Колпачок – это маленькая диафрагма, которая покрывает только шейку матки. Колпачки изготовлены из резины, имеют разные размеры (см. Приложение 4). Подбирается врачом гинекологом.

Преимущества:

Возможно введение за 6 часов до полового акта

Приемлемы для женщин, не имеющих возможности пользоваться диафрагмой

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год)

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки колпачка

Неудобство введения во влагалище

Необходимость одновременного применения спермицидов

Противопоказания:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделан колпачок и спермицида

анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития)

боль в промежности между половыми актам

первые 12 недель после родов

менструация или межменструальное маточное кровотечение.

Индекс Перля 9-20%

Спермициды - вещества, частично или полностью лишающие активности, или разрушающие сперматозоиды. Относятся к химическим барьерным средствам контрацепции . Индекс Перля 3-21%

Обычно применяются в комплексе с другими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы, колпачки, презервативы .

Форма выпуска:

аэрозоль (пена)

вагинальные таблетки и свечи, пленки

крем, гель

Влагалищные губки.

Влагалищные губки (небольшие подушечки, овальной формы, размером 2,5х5,0 см, изготовленные из синтетического волокна и пропитанные спермицидом) обладают сочетанным действием: механическим и химическим, и относятся к комбинированным барьерным средствам контрацепции . Влагалищные губки предохраняют от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяют спермицидное вещество.

Механизм действия: разрушение мембраны сперматозоидов, что снижает их подвижность и способность оплодотворять яйцеклетку.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Простота в применении.

Не требуют предварительного медицинского осмотра (консультация врача желательна при выборе любого средства контрацепции , но к обязательной консультации этот метод не относится).

Обладают антибактериальной активностью против многих микроорганизмов, являющимися возбудителями заболеваний, передающихся половым путем

Многие спермициды не оказывают какого–либо действия на беременность, т.к. являются препаратами местного действия

Недостатки:

Невысокая контрацептивная активность (Индекс Перля 6-26%)

Необходимость использовать во время каждого полового акта.

Вагинальные таблетки, свечи необходимо ввести за 10-15 минут до полового акта, иначе снижается контрацептивный эффект.

Каждое введение спермицида эффективно только в течение 2-6 часов (влагалищная губка - 24 часа).

Необходимо наличие контрацептива до начала полового акта.

Возможно раздражение слизистой оболочки влагалища или кожи полового члена.

Противопоказания:

индивидуальная непереносимость спермицида.

Использование спермицидов возможно: у женщин, которые не хотят или не могут использовать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочные спирали; у кормящих матерей, имеющих редкие половые связи.

Использование спермицидов не рекомендуется: женщинам, чей возраст, количество родов или проблемы со здоровьем делают беременность опасной; при невозможности использования во время каждого полового акта; женщинам с аномалиями развития половых органов

1.4 Оральные контрацептивы

Более 100 миллионов женщин во всем мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Индекс Перля 0,1-0,9%

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

комбинированные эстроген-гестагенные препараты

мини-пили (чистые прогестагены)

инъекционные (пролонгированные)

подкожные имплантаты.

Необходимо подчеркнуть, что посткоитальные препараты (Постинор, Эскапел) в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употреблению из-за высокой частоты нарушений менструальной функции (40%), сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля Постинора составляет 1.7-8.3 беременностей на 100 женщин/лет), а также высокой вероятности внематочной беременности.

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:

низкое содержание гормонов обеспечивает уменьшение ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарную систему при сохранении высокой контрацептивной эффективности

в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле

циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции

хорошая переносимость

низкая частота побочных реакций

раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов)

адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла

минимальное воздействие на свертывающую систему крови

липидный и углеводный обмен.

Показания:

необходимость надежной контрацепции

терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест)

необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами

сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения)

состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления)

семейный анамнез рака яичников.

Условия:

возможность соблюдения режима приема препарата

отсутствие активного курения (свыше10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.

Противопоказания подразделяются на «абсолютные» и «относительные».

Абсолютные противопоказания к применению оральных контрацептивов :

беременность

тромбоэмболические заболевания

поражение сосудов системы головного мозга

злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез

тяжелые нарушения функции печени, цирроз.

Перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее.

Относительные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

тяжелый токсикоз второй половины беременности

идиопатическая желтуха в анамнезе

герпес беременных, зуд во время беременности

тяжелая депрессия, психозы

бронхиальная астма

эпилепсия

тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.)

анемия

тяжелый сахарный диабет

ревматический порок сердца

гиперлипидемия

заболевания почек

варикозное расширение вен и тромбофлебит

калькулезный холецистит

пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови)

кровотечения из половых путей неясной этиологии

ожирение 3-4 степени

активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом оральных контрацептивов , связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците, подразделяют на эстроген и гестаген зависимые:

Эстроген зависимые побочные эффекты:

тошнота

чувствительность и/или увеличение молочных желез

задержка жидкости и. связанная с этим циклическая прибавка массы

усиление влагалищных слизистых выделений

головная боль, головокружение, раздражительность

судороги ног

вздутие живота

гипертензия

тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты:

повышение аппетита и массы тела, депрессия, повышенная утомляемость

понижение либидо

акне, увеличение сальности кожи

нейродермит

зуд, сыпь

головная боль (между приемом препарата)

увеличение и болезненность молочных желез

скудные менструации

приливы

сухость во влагалище

кандидоз влагалища

холестатическая желтуха.

При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.

Приемлемость ОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер. В зависимости от времени появления побочные реакции подразделяются на ранние и поздние.

Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата. и в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают.

Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).

Ограничения метода оральной контрацепции:

необходимость ежедневного приема препарата

не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем

возможность развития (менее 1%) сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно курящих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний)

аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что

уменьшение дозы эстрогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг),

смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции

возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как влиянием эстрогенов.так и прогестагенов (аналогичные изменения наблюдаются во время беременности или приема кортикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сводит к минимуму риск развития метаболических нарушений.

Преимущества метода оральной контрацепции:

хорошая переносимость

доступность и простота применения

адекватный контроль менструального цикла

обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 месяцев)

безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет)

снимает "страх" перед нежелательной беременностью

возможность "отсрочки" (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов

соревнований

отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к "отсрочке" более 3 циклов подряд)

возможность использования монофазных ОК в качестве "аварийной" контрацепции

К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (не контрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:

регуляция менструального цикла (купирование гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома)

профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний)

профилактика постменопаузального остеопороза

профилактика миомы матки

эндометриоза

функциональных кист яичников

ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков)

профилактика ревматоидного артрита

язвенной болезни желудка

терапия акне.

1.5 Внутриматочная контрацепция

Внутри маточная спираль - это небольшое гнущееся устройство, вводимое в полость матки на длительное время для предохранения от беременности

В настоящее время с помощью внутриматочных средств (ВМС) предохраняются от беременности более 70 млн женщин во всем мире. Причем 70% из них жительницы - Китая. В 30-е годы нынешнего столетия внедрены контрацептивы из серебра и золота, в 60-е - созданы ВМС типа петли Липпса из пластиковой массы (полиэтилена), а в 70- 80-х гг. - разработаны медикаментозные ВМС с медью и прогестероном.

Классификация современных ВМС :

инертные (или нейтральные), изготовленные из полиэтилена с добавлением сульфата бария (для рентген контрастности)

медикаментозные, содержащие медь или гестагены.

Механизм контрацептивного действия ВМС окончательно не изучен, существует несколько теорий:

теория спермато- и овотоксического действия ионов меди

теория абортивного действия - ВМС приводят к повышению синтеза простагландинов, усиливающих тонус миометрия

теория ускоренной перистальтики маточных труб. ВМС способствуют усилению перистальтики труб, что обеспечивает преждевременное проникновение оплодотворенной яйцеклетки в полость матки; в подобной ситуации имплантация становится невозможной вследствие неподготовленности эндометрия

теория асептического воспаления - ВМС вызывают воспалительные изменения в эндометрии, которые препятствуют имплантации

теория сперматотоксического действия - ВМС усиливают фагоцитоз сперматозоидов макрофагами и тормозят миграцию сперматозоидов

теория энзимных нарушений в эндометрии - ВМС повышают содержание кислой и щелочной среды в слизистой тела матки, что нарушает процесс имплантации

теория подавления функциональной активности эндометрия - ВМС, содержащие гестагены, приводят к атрофии эндометрия, а также тормозят развитие секреторных преобразований.

В настоящее время существует более 50 различных типов ВМС. Самые распространённые ВМС:

ВМС инертного типа (петля Липпса) - изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария для контрастирования в рентгеновских лучах в форме удвоенной буквы "S". С 1986 г. применение петли Липпса запрещено положением ВОЗ.

Медьсодержащие ВМС - изготовлены из полиэтилена с добавлением сульфата бария. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что медь обладает выраженным противозачаточным действием, основанным на спермато- и овотоксическом эффектах.

Основные принципы применения ВМС:

Время введения: 4-6 день менструального цикла (или последние 2 дня менструации при меньшей ее продолжительности), петля Мультилоуд через 6 недель после неосложненных родов (при исключении беременности), в любой день менструального цикла (при исключении беременности).

Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива (см. Приложение 5). Инструкции прилагаются к упаковке ВМС. ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:

невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях (ситуация, представленная выше)

беременность на фоне ВМС

отсутствие нитей ВМС

длительное использование ВМС

нарушения менструального цикла на фоне ВМС.

В стационаре ВМС удаляют во время диагностического выскабливания слизистой матки под контролем гистероскопии.

Показания к применению ВМС:

ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т.к., отсутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем). Индекс Перля 0,9-3%.

Противопоказания к применению ВМС:

1)абсолютные

кровотечения из половых путей неуточненного генеза

беременность

аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС)

подозрение на рак женских половых органов

острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов

отсутствие в анамнезе родов

подростковый период

2)относительные

аномалии развития половой системы

миома матки

инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см)

деформация шейки матки

подозрение на гиперпластический процесс эндометрия

рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков

заболевания крови, анемия

экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями)

внематочная беременность в анамнезе

наличие двух и более половых партнеров (риск развития заболеваний передаваемых половым путем)

частая половая жизнь (более 5 раз в неделю)

стеноз шеечного канала.

Побочные эффекты и осложнения от ВМС:

боли (3.6%)

нарушения менструального цикла - гиперполименорея (3.7-9.6%)

воспалительные заболевания матки и ее придатков (1.6 -10%)

экспульсия (2-16%)

беременность (1.1-1.8%)

перфорация матки (0.04-1.2%)

Ограничения метода:

возможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний

относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1.5-5 раз превышает таковую в общей популяции)

увеличение общего объема менструальной кровопотери

опасность перфорации матки (особенно у многорожавших женщин и/или при нарушениях техники введения контрацептива).

Преимущества метода:

высокий контрацептивный эффект

высокая безопасность при соблюдении адекватных мер предосторожности, условий и противопоказаний

отсутствие тератогенного действия

уменьшение интенсивности менструального кровотечения, дисменореи на фоне гестагенсодержащих ВМС (однако следует учитывать возрастание риска внематочной беременности)

обратимость контрацептивного воздействия (восстановление фертильности происходит в течение двух лет)

снимает "страх" перед нежелательной беременностью.

Наблюдение и рекомендации пациенткам, использующим ВМС:

первый осмотр пациентки проводят через 3-5 дней после введения ВМС

возобновление половой жизни рекомендуют только после осмотра

повторные осмотры проводят каждые 3-6 месяцев

следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации

при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)

при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.

1.6 Хирургическая стерилизация

Поскольку использование пероральных контрацептивов и внутриматочных контрацептивов сопряжено с осложнениями, многие замужние женщины, которые больше не хотят иметь детей, предпочитают стерилизацию. Ежегодно по данным ВОЗ в США производится примерно 1 млн таких операций, из них около 60% женщины. Для проведения стерилизации существуют строгие юридические ограничения, сформулированные в законах отдельных штатов. В 1979 г. правительство США приняло закон о стерилизации, в котором говорится следующее.

Человеку, которому предстоит стерилизация, должно быть не менее 21 года.

Он должен быть психически здоров.

С момента подписания документов до операции должно пройти не менее 30 сут. Если после получения согласия женщины на стерилизацию происходят преждевременные роды или требуется хирургическое вмешательство, допускается сокращение срока (минимум до 72 ч).

Запрещается получать согласие во время родов или в случае, когда женщина хочет прервать беременность.

Методы стерилизации

Стерилизация женщины . Практически все методы стерилизации заключаются в искусственном нарушении проходимости маточных труб. Стерилизацию можно производить сразу после родов или позже. Наиболее распространенный метод - перевязка маточных труб по методу Помероя (пересечение маточных труб между двумя лигатурами). При некоторых гинекологических заболеваниях и нежелании иметь детей производят экстирпацию матки. С просьбой о восстановлении фертильности обращаются до 20% женщин, перенесших стерилизацию. Операция возможна только в 20-30% случаев, из которых способность к деторождению реально удается восстановить лишь у 51-73% вновь оперированных.

Стерилизация мужчины . 40% всех стерилизаций в США производят мужчинам. В нашем городе по данным ГУЗ СО ЖК №1 6 человек. Операцию проводят в амбулаторных условиях под местной анестезией. Через небольшие разрезы кожи мошонки с обеих сторон выделяют семявыносящие протоки и накладывают по две лигатуры на каждый. Затем пересекают протоки между лигатурами, а концы культей коагулируют. Летальных исходов не отмечено, осложнения редки, самое частое из них - гематома. Метод эффективен более чем в 99% случаев. Восстановить фертильность после операции возможно, но лучше, чтобы мужчина считал стерилизацию необратимой.

1. Общие принципы при планировании контрацепции

При отсутствии противопоказаний методом выбора являются низкодозированные и микродозированные КОК.

При планировании длительной обратимой контрацепции возможно использование ВМК

Решение о возможности стерилизации должно быть тщательно взвешено, особенно если в будущем может возникнуть вопрос о рождении ребенка.

При высоком риске ИППП необходимо рассмотреть вопрос о назначении барьерной контрацепции, которая может сочетаться с более эффективными методами (например, КОК).

Наблюдение за женщинами, применяющими контрацепцию, должно проводиться не только для оценки их здоровья, но и быть направлено на своевременное выявление случаев маточной и внематочной беременности.

Департамент репродуктивного здоровья и исследований ВОЗ разработал критерии приемлемости различных методов контрацепции при наличии у женщин заболеваний или каких-либо специфических состояний. Заболевания/состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, классифицируются по четырем категориям.

Заболевание/состояние, для которого не существует ограничений на использование метода Контрацепции.

Заболевание/состояние, при котором преимущества метода превышают теоретический и доказанный риск его использования (метод можно использовать при условии врачебного наблюдения).

Заболевание/состояние, при котором теоретический и доказанный риск использования метода превышает преимущества его применения (метод не рекомендуется за исключением случаев, когда более подходящий метод недоступен или неприемлем).

Заболевание/состояние, при котором использование метода создает неприемлемую опасность для здоровья (метод не может быть использован ни при каких обстоятельствах).

Критерии приемлемости разработаны для высокоэффективных методов контрацепции. Они не являются жесткими: в каждом конкретном случае врач должен взвешивать все преимущества и недостатки каждого метода контрацепции.

Проводя итог изучению теории, мы изучили разные виды и методы контрацептивных средств как метода профилактики аборта, подчеркнули значимость индивидуального выбора к использованию контрацепции и необходимости консультации акушера гинеколога по данному вопросу. К данной теме был проявлен интерес, поэтому решено провести исследование с целью выявить осведомленность населения репродуктивного возраста о контрацепции как профилактики аборта.

ФЕДЕРАЛЬНОЕАГЕНСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ

ВОЛЖСКИЙГУМАНИТАРНЫЙ ИНСТИТУТ

«ВОЛГОГРАДСКОГОГОСУДАРСТВЕННОГО

УНИВЕРСИТЕТА»

Юридическийфакультет Кафедра физической культуры

По дисциплине

«Культура здорового образа жизни»

На тему «Современныеметоды контрацепции»

Выполнила студентка I

курсагр. Ю-251

Ковалева И.В.

г.Волжский 2006г.

Введение…………………………………………………………………………...2

1 Современные методы контрацепции………………………………………….3

2 Презервативы. ……………………………………………………………….5

3 Спермициды……………………………………………………………………7

4 Прерванное половое сношение………………………………………………7

5 Ритмический метод контрацепции……………………………………………7

5.1Календарный метод контрацепции………………………………………7
5.2 Температурный метод контрацепции …………………………………..8

5.3Церквильный метод контрацепции………………………………………9

6 Симптотермальный метод контрацепции …………………………………10

7 Барьерныеметоды контрацепции / Диафрагмы …………………………...10
7 Мужская контрацепция / Мужская стерилизация …………………….…12

8 Хирургическая стерилизация ………………………………………………. 13

9 Внутриматочные средства…………………………………………………….14

10 Мирена………………………………………………………………………..16

11 Гормональная контрацепция ………………………………………………18

Заключение………………………………………………………………………26

Список использованнойлитературы…………………………………………..27

Введение.

Чтоважно знать о контрацепции простым языком.
Человечество за свою многовековую историю изобрело множество методовпредохранения. И, вероятно, деликатность этой темы и боязнь прямого ееобсуждения привели к тому, что по поводу контрацепции ходит огромное количествослухов, домыслов и нелепиц. Чего только не приходится слышать: то скажут, чтоот оральных контрацептивов усы начнут расти, то станут уверять, что презервативсамый приятный и надежный метод предохранения от беременности. Смех, да итолько. Хорошо, хоть перестали верить, что предохраняться от беременности можнос помощью заклинаний и заговоров. Однако, огромное количество людей склонно досих пор придерживаться «дедовских», традиционных методов предохранения.
А ведь, согласно медицинской статистике, эти самые проверенные многимипоколениями способы (расчеты «безопасных» дней, прерванный половой акт,механическая защита при помощи презервативов или колпачков) оказываются самыминеэффективными. А достижения науки последних десятилетий - гормональные ивнутриматочные контрацептивы - самыми надежными. Чтобы раз и навсегдаразоблачить всяческие легенды о контрацепции, в данной работе изложенысовременные методы контрацепции. Ознакомившись с ними, можно оценитьдостоинства того и иного способа предохранения. Конечно, как и в любой отраслимедицины, в области контрацепции нет и не может быть единых для всехрекомендаций и рецептов. Выбор подходящих методов предохранения - строго индивидуальный! - должен осуществлятьврач.
В представленной работе изложена необходимая информация, касающуюся различныхспособов предохранения: объяснение принципа их действия, описание побочныхэффектов, сравнение степени надежности различных методов, в том числе и самыхновых.

Современные методы контрацепции.

Презервативы.

История презерватива (механического средства контрацепции, применяемого чащемужчинами) уходит корнями во времена Римской Империи, где для предохранения отбеременности и венерических заболеваний использовали мочевой пузырь рыб иживотных. Позднее его стали изготавливать из льна, шелка, кожи, кишок животных.Современные презервативы производятся из тонкой резины (толщиной менее 1 мм), латекса, винила, или изнатуральных материалов (например, слепой кишки ягнят). Презервативы различаютсяпо размеру, форме, толщине, рельефу наружной поверхности, цвету. Они могут бытьобработаны специальными спермицидами и лубрикантами.

Преимущества метода:
участие мужчины в планировании семьи;
удобство применения при нерегулярных контактах;
доступность;
предупреждение преждевременной эякуляции;
предохранение от ИППП, в том числе от СПИДа (за исключением презервативов изестественных материалов);
профилактика рака шейки матки;
возможность использования при аллергии на сперму.

Популярность презервативов в последнее время неуклонно растет, в первую очередьиз-за опасности заражения СПИДом и ИППП. Но для достижения максимальногоконтрацептивного эффекта рекомендуется использовать презервативы в сочетании снизкодозированными оральными контрацептивами.

Показания:
предупреждение большинства ИППП при отсутствии постоянного полового партнераили наличии нескольких партнеров. В данном случае целесообразно использование«двойного голландского метода» (КОК + латексный или виниловый презерватив),обеспечивающего высокую контрацептивную эффективность и защиту от ИППП;
пониженный риск наступления беременности (редкие половые сношения и/или позднийрепродуктивный возраст);
временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС;
использование в комбинации с другими методами контрацепции (например, сритмическим методом).

Ограничения метода:
сравнительно низкий контрацептивный эффект по причине возможности поврежденияцелостности кондома и неправильного его применения (не с начала полового акта);
уменьшение чувствительности при половом акте;
нежелание партнера принимать участие в планировании семьи;
невозможность полного исчезновения страха перед нежелательной беременностью(из-за сравнительно низкой эффективности).

Противопоказания:
аллергия на резину, латекс, лубрикант и/или спермицид;
уменьшение чувствительности и/или нарушение эрекции.
Осложнения - аллергические реакции на латекс, лубрикант или спермицид.

Спермициды.

Спермициды относятся к классу химических контрацептивов.
Механизм действия спермицидов основан на способности активного ингредиента,входящего в их состав, разрушать сперматозоиды в течение нескольких секунд.Столь жесткое требование к временному интервалу объясняется способностьюсперматозоидов проникать в канал шейки матки буквально через несколько секундпосле эякуляции, а через 90 сек самые быстрые из них доходят до маточных труб.
В качестве активного ингредиента современных спермицидов используются:
сурфактанты – ноноксинол-9, октоксинол, менфегол, хлорид бензалкония. Самымэффективным из них является хлорид бензалкония, вызывая при концентрации 0,005%тотальное разрушение сперматозоидов в течение 20 сек. Кроме того, он обладаетбактерицидным и вирусоцидным действием против вирусов герпеса типов 1 и 2,цитомегаловируса и ВИЧ;
ингибиторы активных ферментов – А-ген 53 (А-gеn 53) и Cин-а-ген (Syn-a-gen).
Помимо активного вещества в состав спермицидов входит его носитель – средство,обеспечивающее дисперсию и обволакивающий эффект активного вещества вовлагалище. Благодаря этим свойствам спермицидов, вокруг шейки матки создаетсясвоеобразный барьер, препятствующий проникновению сперматозоидов в верхниеотделы женской репродуктивной системы.

Контрацептивный эффект спермицидов невысокий – до 25–30 беременностей на 100женщин в год. При правильном применении - до 10 беременностей на 100 женщин вгод.

Основные виды современных спермицидов:

Кремы, желе – вводятся глубоко вовлагалище с помощью специального аппликатора в положении лежа на спине.Большинство средств обеспечивают немедленную защиту, сохраняющуюся в течение 1часа, некоторые действуют и дольше.
Свечи и таблетки – вводятся вовлагалище в положении лежа на спине за 10–20 мин до полового акта. Свечи итаблетки обеспечивают защиту в течение 1 часа. Их действие начинается через10–15 мин после введения.
Пленки – имеют вид тонких маленькихлисточков длиною 5 см,которые вводятся глубоко во влагалище до соприкосновения с шейкой матки за 15мин до полового акта. К ним относятся вагинальные контрацептивные пленки АБФ,ВКП (спермицидное вещество – ноноксинол-9). Их действие начинается через 15 минпосле введения и сохраняется в течение 1–2 ч.
Пены – вводятся глубоко во влагалищес помощью специального аппликатора. Их действие начинается немедленно и

сохраняетсяв течение 1ч.
Показания:
- местная контрацепция при сниженном риске наступления беременности (редкиеполовые сношения и/или поздний репродуктивный возраст) в комбинации с барьернымметодом;
- применение в комбинации с ритмическим методом при невозможности использованияКОК или ВМС;
- временный метод контрацепции во время перерыва при использовании КОК или ВМС.
Ограничения метода:

- возможность тератогенного воздействия на плод при уже наступившейбеременности;
- вероятность отрицательного влияния на биоценоз влагалища;
- невозможность полного устранения чувства страха перед нежелательнойбеременностью (вследствие низкой эффективности).
Противопоказания:

Аллергияна спермицид;
- высокий риск для плода в случае наступления нежелательной беременности.

Побочные эффекты:

Аллергическая реакция;
- зуд, жжение в области наружных половых органов.

Правила использования спермицидов:

Для повышения контрацептивной эффективности спермициды необходимо применятьодновременно с барьерными методами;
при повторном половом сношении необходимо использовать новую дозу спермицида;
- после полового акта с использованием спермицида не спринцеваться в течение6–8 ч;
- после употребления аппликатор промыть водой с мылом.

Прерванное половое сношение.

Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началомэякуляции. Контрацептивная эффективность метода составляет 15–30 беременностейна 100 женщин/лет. Распространенность около 28%, особенно в католическихстранах.

Ограничения метода:

Низкий контрацептивный эффект;
- нарушение оргазма у партнеров;
- развитие невроза и импотенции у мужчин;
- не снимает страх перед нежелательной беременностью у женщин.

Ритмический метод контрацепции

Календарный метод контрацепции

Ритмические методы контрацепции чрезвычайно естественны и физиологичны. Никакойхимии, никаких посторонних предметов в организме. Правда, подходят они толькодамам дотошным и пунктуальным. И - абсолютно здоровым.
К примеру, календарный метод. Для того, чтобы им воспользоваться, надо постояннов течение года фиксировать даты месячных, дабы определить длину менструальногоцикла. Потом необходимо определить т. н фертильный период, т.е. время, когдавероятность забеременеть наиболее велика. Для этого из самого короткого за годцикла вычитают 18, а из самого длинного - 11. В промежутке между этими днямицикла сторонники календарного метода вынуждены придерживаться поста.
Понятно, что совершенно необходимым условием данного метода является регулярныйцикл. При этом необходимо учитывать, что даже у самых здоровых женщин с самымрегулярным и чётким циклом возможны колебания дней цикла, в которые вероятностьбеременности максимальна.

Итак, плюсы календарного метода:
- отсутствие осложнений
- естественность

Минусы:
- низкая эффективность
- применение возможно только при регулярном цикле
- необходим очень высокий уровень самоконтроля

Ритмические методы контрацепции - не совсем правильная формулировка. При помощиритмических методов можно рассчитать вероятность зачатия в тот или иной деньцикла. А предохранение, как таковое - лишь в отказе от половых сношений. Вопасные дни. А как рассчитать эти самые опасные дни, если по последним даннымстало известно, что сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность до 2-ух недель?!!!

Температурный метод контрацепции.

Температурный метод контрацепции предпочтителен для женщин снаучно-исследовательским складом характера. Потому что для того, чтобывысчитать фертильный период в рамках этого метода, нужно неукоснительно в течениецелого цикла каждое утро измерять температуру в прямой кишке, погружая тудаградусник на 3-4 см.и оставаясь в таком положении 7-8 мин. А результаты измерений отображать награфике.

Общий перепад температур 36-37,5, и колебания между соседними замерами неслишком велики. - примерно в середине цикла происходит резкий спад температуры,за которым следует не менее резкий подъем. Этот температурный минимумфиксируется примерно за сутки до овуляции. Так вот, «опасный» период начинаетсяза 6 суток до падения температуры, а кончается после 3 суток повышеннойтемпературы. После определения дней, наиболее подходящих для зачатия,действовать надо по схеме, общей для всех ритмических методов - воздерживаться.
Кстати, наряду с определением периода фертильности, по графику базальнойтемпературы (той самой температуры в прямой кишке) можно диагностироватьнекоторые заболевания.
Такова вкратце суть этого метода. Конечно, не всегда график можноинтерпретировать столь однозначно - например, если температура после овуляцииподнимается не резко, а сравнительно долго и постепенно. И, опять-таки, этотметод не подходит женщинам с нерегулярным циклом.

Плюсы температурного метода:
- отсутствие каких-либо затрат

Минусы:
- низкая эффективность
- необходимость длительных измерений
- в некоторых случаях - сложность интерпретации результатов этих измерений
- невозможность использования при нерегулярном цикле
- необходимость очень высокого уровня самоконтроля

Церквильный метод контрацепции

Есть и еще один ритмический метод предохранения, наименее известный широкойпублике. Это цервикальный метод.
Дело в том, что в цервикальном канале (шеечном канале матки) вырабатываетсяособая субстанция - т.н. цервикальная слизь. Так вот, время овуляции можноопределять по характеру этой слизи. Когда она становится обильной, светлой,прозрачной - в общем, начинает напоминать сырой яичный белок - значит, овуляцияблизка. Этот период также характеризуется увлажнением вульвы за счет выделенийиз влагалища. Потом достаточно резко обильная цервикальная слизь исчезает,заменяясь густой и вязкой, вырабатываемой в небольшом количестве. Вульвастановится сухой. Так вот, примерно через сутки после этой резкой перемены вхарактере слизи происходит овуляция.
Ну, а фертильный период продолжается еще четверо суток.
Таким образом, если ежедневно отслеживать состояние вульвы и характервлагалищных выделений, можно с большей или меньшей долей вероятности определитьбезопасные дни цикла. Но - вас неминуемо введет в заблуждение любое воспалениенаружных половых органов или шейки матки. Поэтому метод применим только приотсутствии проблем на этом фронте.

Плюсы цервикального метода:
- отсутствие каких-либо затрат
- отсутствие побочных эффектов

Минусы:
- низкая эффективность
- невозможность применения при воспалениях влагалища или шейки матки(кольпитах, цервицитах).
- сложность интерпретации результата без специальной медицинской подготовки.

Симптотермальный метод контрацепции.

Для расчетов безопасных дней цикла можно комбинировать данные по состояниюцервикальной слизи и по базальным температурам; а также учитывать календарныйметод и некоторые субъективные состояния. Этот «мультиметодический» способрасчетов носит название «симптотермального метода контрацепции» и всех смущаетсвоей многотрудностью.

Барьерные методы контрацепции / Диафрагмы

Показания:

Нежелание или невозможность применения других, более надежных методовконтрацепции, например КОК.
- местная контрацепция у женщин со сниженным риском наступления беременности(редкие половые сношения или поздний репродуктивный период);
- в комбинации с ритмическим методом контрацепции;
- временный метод контрацепции во время перерыва в применении КОК или ВМС.

Ограничения метода:

Возможность затруднений при введении и/или извлечении диафрагмы;
- необходимость тщательного ухода за диафрагмой затрудняет сохранение в тайнеее применение;
- низкая контрацептивная эффективность;
- необходимость одновременного использования спермицидов;
- необходимость совершать перед половым актом и после него специальныеманипуляции во влагалище;
- возможность инфицирования мочевыводящих путей;
- невозможность полного исключения чувства страха перед нежелательнойбеременностью вследствие низкой контрацептивной эффективности метода.

Приэтом следует отметить, что наиболее низкая его эффективность отмечается впериоды высокой фертильности (25–35 лет) и/или половой активности (более 4половых сношений в неделю).

Противопоказания:

Высокий риск в случае наступления нежелательной беременности;
- аллергия на резину, латекс;
- заболевания шейки матки;
- кольпит;
- рецидивирующие инфекции мочевого тракта;
- синдром токсического шока в анамнезе;
- аномалии развития или сужение влагалища;
- пороки развития наружных половых органов;
- опущение стенок влагалища (исключение составляет диафрагма шарнирнойконструкции).

Осложнения и побочные эффекты:

Аллергическая реакция;
- задержка мочеиспускания;
- чувство дискомфорта у пациентки и/или полового партнера вследствие давленияободка диафрагмы;
- рецидивы вагинального кандидоза;
- обострения воспалительных заболеваний внутренних половых органов;
- инфекции мочевого тракта (причина возникновения их в данном случае - окончательноне установлена – возможно, их провоцирует давление ободка диафрагмы на уретрупри неправильном подборе контрацептива);
- синдром токсического шока (СТШ) – его частота при введении диафрагмысоставляет 10 случаев на 100 тыс. наблюдений.

Мужская контрацепция / Мужская стерилизация

Мужская стерилизация (вазэктомия) заключается в пересечении семявыводящихпротоков (vasa deferentia) и является сравнительно распространенным методомнеобратимой мужской контрацепции в силу своей надежности и простоте выполнения.

Вазэктомия – недорогая операция. Она выполняется без использования сложногоинструментария, специальной аппаратуры и общей анестезии.

Противопоказания:
- заболевания, передаваемые половым путем;
- паховая грыжа;
- тяжелый сахарный диабет.

Осложнения:
- гематома (1,6%);
- воспалительные процессы (1,5%);
-эпидидимит (1,4%);
- гранулема (0,3%).

Несмотря на то, что частота осложнений после вазэктомии сравнительно низкая,перед ее проведением необходимо обязательно проинформировать пациента овозможности их возникновения. Кроме того, как до, так и после операциинеобходимо провести профилактические мероприятия, обеспечивающие минимальныйриск развития вышеперечисленных осложнений (тщательное соблюдение правиласептики, контроль гемостаза, исключение у пациента физической нагрузки втечение 1–2 суток после вазэктомии). На сегодняшний день отдаленныеэпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствийдля мужчин вследствие ДХС (Добровольной хирургической стерилизации).

Хирургическая стерилизация

Любое словосочетание со словом «хирургический» звучит далеко не заманчиво. Темболее «хирургическая стерилизация». Несмотря на это, стерилизация довольношироко используется в качестве самого что ни на есть экономичного - и абсолютнонадежного средства контрацепции.
Что же подразумевает это словосочетание?
Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) у женщин носит громкое название«трубная окклюзия». Это значит, что создается искусственная непроходимостьматочных труб, и, таким образом, между яйцеклеткой и сперматозоидом ставитсянепреодолимая преграда. Для того, чтобы эту операцию (по нарушению проходимоститруб) произвести, надо проникнуть в брюшную полость. Способы для этого естьразные: традиционное чревосечение или лапароскопия (прокол брюшной стенки).Контрацептивный эффект мгновенный, 100-процентный - и необратимый.
Конечно, есть абсолютные показания к стерилизации.
Во-первых, если женщине по состоянию здоровья беременность «противопоказана» - имеются тяжелые расстройства или пороки развития сердечно-сосудистой,дыхательной, нервной или мочевыделительной систем, онкологические заболевания.
Во-вторых, если женщина сама абсолютно уверена в том, что этот способконтрацепции для нее наиболее приемлем. В этом случае требуется медицинское подтверждениетого, что женщина может подвергнуться стерилизации без ущерба для здоровья.Потому что, как и любое оперативное вмешательство, ДХС подразумеваетвозможность осложнений.
Противопоказаниями к проведению этой операции считаются воспаления, опухоли илиспайки в органах малого таза, диабет, сердечно-сосудистые заболевания,ожирение, пупочная грыжа. И, конечно, любые «острые» состояния, будь то ОРЗ илиболее тяжелые инфекции.
Ну, а осложнения таковы же, что и при любой операции: вероятность инфицированияраны, возникновения гематомы, кровотечения, в т.ч. внутрибрюшного. Возможныболи, повышение температуры, реакция на анестезию. В случае неполной окклюзииувеличивается риск внематочной беременности.
Стоит еще отметить, что лапароскопия стоит довольно дорого, поэтому в нашейстране чаще прибегают в каноническому чревосечению - а это гораздо болеемасштабное хирургическое вмешательство!
Итак, плюсы ДХС:
- абсолютная эффективность
- единоразовая процедура

Минусы:
- необратимость операции
- риск осложнений
- необходимость кратковременной госпитализации.

Внутриматочные средства

Медьсодержащие ВМС
Про спирали наверняка слышал каждый, причем отзывы могли колебаться отвосторженных до сугубо отрицательных. Так что же это за штука такая - внутриматочнаяспираль?
Нынешние спирали представляют собой стержень из полиэтилена с навитой вокругнего медной проволочной спиралью. Размещается этот стержень со спиралькой (каквы можете догадаться из названия) в полости матки.
Контрацептивный эффект спиралей достигается целым комплексом воздействий.Во-первых, инородный предмет вызывает раздражение слизистой оболочки матки, атакже усиливает мышечные сокращения матки и маточных труб. Кроме того, медьпагубно влияет на жизнеспособность и подвижность сперматозоидов.Соответственно, создается последовательный ряд препятствий для миграциисперматозоидов, процессов оплодотворения или внедрения оплодотвореннойяйцеклетки в стенку матки.
Надо признать, что ВМС - это и в самом деле надежная защита. При этомспособность к зачатию восстанавливается спустя очень короткое время послеудаления спирали. К несомненным плюсам ВМС можно отнести также и то, что ненадо совершать никаких манипуляций во время полового акта. Да и вообще отсобранности и самоконтроля пользователя тут ничего не зависит - поставилспираль и забыл о проблемах предохранения на 3-5 лет. Конечно, если все пройдетгладко и не возникнет никаких осложнений. А риск этих осложнений есть.
Однако запугивание начнем не с осложнений, а с противопоказаний, коих тожемножество. ВМС ни в коем случае нельзя использовать в случае аномалий строенияили любых воспалительных заболеваний/новообразований в половых органах. Важнымповодом для выбора другого средства служит и аллергия на медь. Кроме того,«негласным» противопоказанием можно считать возраст до 30, отсутствие родов ибольшое количество половых партнеров (фактор, увеличивающий риск инфекционныхзаболеваний половых органов).
«Букет» побочных эффектов тожеобширен.
Во-первых, это боли различного происхождения (их отмечает не больше 4% женщин,использующих ВМС).
Причины их могут быть различными. Это и выпадение (экспульсия) спирали, исокращения мускулатуры матки, и различные воспалительные процессы в матке илипридатках. Наконец, в сочетании с нарушением менструального цикла боли могутпослужить индикатором выкидыша или внематочной беременности.
В любом случае, при всех заметных болевых ощущениях стоит обратиться к врачу:возможно, потребуется немедленное удаление спирали.
Довольно часто (в 4-15% случаев) наблюдаются нарушения менструального цикла(дисменорея): болезненные, слишком обильные или скудные выделения, сбойцикличности или даже отсутствие месячных (аменорея). В последнем случае следуеттотчас же проверить возможность беременности. Кроме того, применение ВМС служитпричиной развития различных воспалительных заболеваний матки и придатков(1,5-10% случаев).
Осложнения при использовании ВМС бывают 2-ух видов. Спираль может сместитьсяили выпасть (т.н. экспульсия спирали) - тогда ее просто удаляют. Хуже, если онавнедряется в стенку матки, приводя к ее механическим повреждениям (т.н.перфорация матки). При перфорации матки этом случае требуется извлечение ВМСхирургическим путем, причем в самых тяжелых случаях необходима полостнаяоперация. Экспульсия отмечалась у 2-16% женщин, перфорация - у 0,04-0,12%.
Что же касается собственно контрацептивной надежности, то риск забеременеть,несомненно, есть: беременность возникает в 0,1–1,8% случаев, причем, зачастую,внематочная…

Плюсы ВМС:
- надежность
- доступность
- легкость в применении

Минусы ВМС:
- много противопоказаний
- относительно велик риск развития воспалительных процессов
- частоты нарушения менструальной функции
- существует риск перфорации матки.

В последнее время все большее распространение получает «Мирена». Это совершенноуникальный метод контрацепции. «Мирена» представляет собой комбинациювнутриматочных и гормональных контрацептивов. Что это значит? А вот что:полиэтиленовый стерженек, сходный со стержнем классической ВМС, помещается вполость матки. Но только вокруг этого стержня располагается не медная спираль,а цилиндрический контейнер, заполненный определенным гормоном*. Этот гормон,непрерывно выделяясь через мембрану в количестве 20 мкг. в сутки, подавляетрост эндометрия и способствует его атрофии.
Кроме того, этот же гормон повышает вязкость цервикальной слизи, так что сперматозоидамстановится крайне сложно миновать эту слизистую пробку в шейке матки.
Одним словом, «Мирена» - вещь действительно эффективная, по надежности неуступающая стерилизации. Но - в отличие от последней - воздействие «Мирены»обратимо. Стоит изъять ее - и вы опять готовы к материнству.
Опять-таки, приятно, что с нею - никаких забот. Ставится «Мирена» на 5 лет, ивсе это время не требует проверок и ухода. Вот уже действительно: поставь изабудь!
Кроме того, у «Мирены» есть и положительные «побочные эффекты» - ее применениеуменьшает менструальные кровопотери.

Ну, а теперь о грустном. О препятствиях. Так же, как и обычными ВМС, «Миреной»лучше не пользоваться молодым, нерожавшим, ведущим весьма активную сексуальнуюжизнь женщинам. Кроме того, есть и чисто медицинские противопоказания.
К ним относятся болезни нешуточные: рак молочной железы, острый тромбофлебит,острый гепатит, цирроз печени, ишемическая болезнь сердца. Кроме того, конечноже, противопоказанием являются любые аномалии строения, воспаления илиновообразования в области половых органов.
Также не приветствуется (хотя и не запрещается) использование «Мирены»женщинами с диабетом, повышенным давлением, прочими сосудистыми заболеваниями.В этих случая надо тщательно соотносить пользу от применения и риск осложненияэтих заболеваний.
Побочные эффекты «Мирены»обуславливаются, в первую очередь, ее гормональным воздействием.
Это могут быть боль в молочных железах (масталгия), появление угревой сыпи(акне), легкая тошнота, головная боль, резкая смена настроений. Эти не слишкомприятные состояния могут продолжаться примерно 3-4 месяца с момента введения«Мирены». Также возможно развитие функциональных кист яичников (у 12%пациенток), которые впоследствии сами и рассасываются.
Несколько более стойкие побочные эффекты - разнообразные нарушенияменструального цикла. Нерегулярные межменструальные кровотечения могутнаблюдаться около полугода использования «Мирены». Впоследствии, как правило,они заканчиваются, а в 20% случаев даже менструальные кровотечения становятсяочень скудными (олигоменорея) или исчезают совсем (аменорея). Впрочем, к нормевсе возвращается в течение месяца с момента извлечения «Мирены».
Впрочем, для некоторых женщин - в частности, с отчетливой железодефицитнойанемией (нехваткой гемоглобина в крови) такие уменьшения кровопотери оченьполезны.
У «Мирены» есть и другие положительныепобочные эффекты. В первую очередь, это торможение развития любыхвоспалительных процессов или новообразований в эндометрии (миома, эндометриоз, гиперплазияи т.д.). Также наблюдается уменьшение болезненности менструаций. Этивоздействия объясняются тем, что гормональная составляющая «Мирены» вызываетатрофию эндометрия и блокирует любые процессы, происходящие в нем.
Основной гормон «Мирены» называется «левоноргестрел» и является одним из самыхсильнодействующих прогестинов - синтетических аналогов прогестерона.

Плюсы «Мирены»:
- надежность
- доступность
- легкость в применении
-отсутствие риска тяжелых осложнений (вотличие от классических ВМС)
- лечебные эффекты

Минусы:
- не подходит нерожавшим женщинам
- более продолжительный, чем при приеме КОК, период адаптации, в ходе которойнаблюдаются побочные эффекты.

Гормональная контрацепция

В настоящее время наиболее эффективным методом предупреждения нежелательнойбеременности является гормональная контрацепция, основанная на использованиисинтетических аналогов женских половых гормонов. В зависимости от состава испособа использования современные гормональные контрацептивы подразделяются наследующие группы:
Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы
Оральные:
монофазные
многофазные
Парентеральные:
инъекции
влагалищное кольцо
пластыри
Чисто гестагенные контрацептивы
Оральные:
«мини-пили»
Парентеральные:
импланты
инъекции
внутриматочная гормональная система (Мирена)
влагалищные кольца с гестагеном

При этом, наиболее проверенными, надежными, доступными и простыми виспользовании, являются комбинированные низкодозированные монофазные оральныеконтрацептивы, такие как, «Жанин», «Логест» и«Диане-35».

Даже при использовании столь вульгарного предмета, как утюг, стоитпридерживаться некоторых правил. К примеру, не проверять температуру нагреваухом или не оставлять его включенным, уходя из дома.
Само собой, что в таком серьезном деле, как контрацепция, хитростей ирекомендаций несколько больше.
Во-первых, уменьшите количество выкуриваемых сигарет (желательно до нуля!).
Во-вторых, мобилизуйте всю свою обязательность и пунктуальность: принимайтетаблетки каждый день в одно и то же время, запивая небольшим количеством воды.
В-третьих (если вы плохо усвоили «во-вторых»), всегда имейте под рукой «правилозабытой таблетки».
Одним из побочных эффектов при приеме КОК могут стать межменструальныекровянистые выделения различной интенсивности. Если они не прекратились спустя3 месяца после начала приема препарата (мининмальный срок адаптации к любомуКОК), необходимо проконсультироваться у врача. Впрочем, любые жалобы, связанныес приемом КОК, надо обсуждать с врачом.
Еще стоит знать, что некоторые антибиотики (например, гризеофульвин ирифампицин) ослабляют контрацептивный эффект КОК.
Не забывайте: готовность к зачатию может быть восстановлена сразу же послеокончания приема КОК.
И последнее: пусть Вашу решимость начать прием КОК укрепит то, что сейчас этоСАМЫЙ популярный метод контрацепции - именно ему отдают предпочтениебольшинство женщин в мире!!!

Правила забытой таблетки

Каждый верит, что уж про что-что, а про жизненно важные вещи никогда не забудет.Однако, иногда не спасают ни записки на дверце холодильника, ни настоятельные«напоминалки» мобильника. Человек - не машина, и программированию не подлежит.Так что пропуск приема КОК - ситуация весьма распространенная.
Что же делать, если пропустили прием таблетки.

Если забыли выпить только одну таблетку и вспомнили об этом не позже, чем через12 часов после обычного времени приема - просто выпейте эту таблетку. Следующиетаблетки принимайте по обычной схеме.
Если вы забыли выпить только одну таблетку и вспомнили об этом позже, чем через12 часов после обычного времени приема - выпейте пропущенную таблетку,следующие принимайте по обычной схеме. Помимо этого - прикиньте, на какойнеделе цикла случилось это недоразумение.
Если на первой - то еще неделю после него используйте презерватив.
Если на второй - никаких дополнительных забот.
Если на третьей - отмените недельный перерыв в приеме КОК, обычный на 4 неделецикла.
Если пропущено 2 и более таблеток - принимайте по 2 таблетки в день, пока приемне войдет в обычный график. Кроме того, используйте барьерные методыконтрацепции в ближайшую от пропуска неделю. Если после пропущенных таблетокпоявятся кровянистые выделения, прекратите

Заключение

Цель работы достигнута, проведено изучение уровня информированности женщин о контрацепции. Гипотеза о недостаточной информированности женщин о контрацепции подтверждена.

Проблема контрацепции заслуживает особого внимания как основное средство профилактики абортов и планирования семьи. Большинство женщин, живущих половой жизнью, конечно же, заинтересованы в предохранении от беременности, однако не имеют необходимых знаний о механизмах зачатия, методах контрацепции и недооценивают опасность аборта.

Существующая тяжелая ситуация с абортами в России может быть кардинальным образом решена только при условии широкомасштабной реализации профилактических программ, целью которых должно быть увеличение числа женщин, использующих контрацепцию. Обязательными компонентами этих профилактических программ должны быть:

* сексуальное образование подростков и молодежи, формирующее мотивирование и ответственное отношение к контрацепции;

* удовлетворение информационного голода населения, в первую очередь женщин, по вопросам планирования семьи;

* улучшение работы учреждений здравоохранения в области планирования семьи с ориентацией на потребности населения.

Список литературы

1. Научно-практическая программа. Современные методы профилактики абортов // Минздрав РФ. -- М., 2004.

2. Двинских Е.А. Современная контрацепция. Советы профессионала. СПб: «Питер», 2000.

3. Пересада О.А., Колодко Т.В. Методы контрацепции: современные подходы и новые возможности. -- Минск: БелМАПО, 2006.

4. Подзолкова Н.М., Роговская С.И. Современная контрацепция. Новые возможности и критерии безопасности: руководство для врачей. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013 г.

5. Руководство по контрацепции / Под ред. проф. Прилепской В.Н. - М.: МедПресс-информ, 2014.

6. Славянова И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2015.

История развития и использования контрацепции как защиты от нежелательной беременности, сохранения здоровья и путь к рождению здорового ребенка. Особенности средств предохранения, положительные и отрицательные стороны современных методов контрацепции.

ВВЕДЕНИЕ

Глава I. История развития контрацепции

Глава II. Основные методы современной контрацепции

2.1 Внутриматочные контрацептивные средства

2.2 Барьерные методы контрацепции

2.3 Гормональная контрацепция

2.4 Стерилизация

2.5 Традиционные методы

2.6 Растительные контрацептивные средства и противозачаточные вакцины

Заключение

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Тема курсовой работы «Современные методы контрацепции» выбрана не случайно, т.к. она интересна и очень актуальна сегодня.

Контрацепция - это не только защита от нежелательной беременности. Это - сохранение здоровья и путь к рождению здорового ребенка тогда, когда вы этого захотите.

Решение о том, когда иметь детей или иметь ли их вообще право каждой женщины. Благодаря огромному выбору противозачаточных средств, можно иметь безопасный секс, желанную беременность, планировать рождение ребенка и иметь полноценную половую жизнь, будучи кормящей мамой.

Выбор контрацептива является относительно сложной задачей. Применяемый метод должен подходить к стилю жизни, учитывать мнение партнера, не оказывать вредного действия на организм, иметь максимальную эффективность, быть доступным, по стоимости не дорогим и удовлетворять полной информированностью о себе. Выполнить все эти условия поможет только врач - гинеколог.

Мы живем в эру компьютерных технологий, космических путешествий; человечество замахнулось даже на «создание» самого человека! И планирование рождаемости -- одно из бесспорных достижений современности. Оральные гормональные препараты, внутриматочные спирали, современные хирургические и химические способы контрацепции -- всем этим эффективным методам мы обязаны XX веку.

Контрацепция применяется с глубокой древности. В настоящее время противозачаточные средства стали безопасными и более удобными в применении.

Современная контрацепция дает возможность надежно избежать нежелательной беременности в полной мере, но имеет ряд побочных действий.

Всё это и обусловило актуальность данной работы.

Целью моей курсовой работы является изучение методов современной контрацепции.

Для раскрытия цели работы были поставлены следующие задачи:

1. изучить историю развития контрацепции,

2. определить и охарактеризовать основные методы и средства современной контрацепции,

3. раскрыть особенности каждого метода контрацепции,

4. выявить положительные и отрицательные стороны современных методов контрацепции,

Методы исследования:

Теоретические (изучение методической литературы по данной теме).

Структура работы: введение, две главы, заключение и список литературы.

ГЛАВА I . ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ КОНТРАЦЕПЦИИ

Вопросы контрацепции волновали и волнуют каждую женщину, которая вступает в сексуальные контакты. Развитие контрацепции -- захватывающая история, иллюстрирующая право женщины самой определять, рожать ей или нет. Современные методы предохранения при правильном их использовании достаточно надежны и успешно помогают миллионам женщин избежать нежелательной беременности. Но так было не всегда.

С древнейших времен человечество искало способы регулирования рождаемости. Интересно, что почти все методы современной контрацепции известны уже многие века. Конечно, прогресс существенно изменил их, но суть остается неизменной на протяжении тысячелетий.

Например, есть документально подтвержденные свидетельства того, что календарный метод предохранения от нежелательной беременности использовали племена, населяющие Африку и Америку. Метод прерванного сношения был единственно возможным во времена средневековой Европы, а его описание можно найти даже на страницах Библии. И в Европе, и в Азии, и в Америке в качестве контрацептивного средства широко применялись отвары различных трав. Их употребляли внутрь или использовали для спринцевания.

В античные времена советовали прибегать к календарному способу, а также промывать водой влагалище и затыкать маточный зев вяжущими средствами (квасца, свинцовые белила, меккский бальзам, чернильные орешки).

Знаменитая Клеопатра прибегала к барьерному способу контрацепции -- в качестве прообраза шейных колпачков и влагалищных диафрагм использовались морские губки, пропитанные уксусом. Еще более экзотичными для современной женщины выглядят влагалищные тампоны, изготовляемые из смеси экскрементов различных животных, например крокодила, с медом, капустными листьями и другими веществами. Такой выбор не был случайным: современные ученые доказали, что навоз животных способствует выделению молочной кислоты, которая и препятствует проникновению спермы в матку.

Таким образом, изменение химической среды во влагалище было давно известным способом контрацепции. Его предпочитал и вечный любовник всех времен и народов Казанова, рекомендовавший вводить во влагалище непосредственно перед половым актом дольку лимона, но все-таки самым надежным способом контрацепции он признавал презервативы.

Первые такие изделия изготовлялись из кишок животных, а в некоторых странах -- из кожи. Небезынтересно, что даже в наше время существуют презервативы из кожи для тех, у кого аллергия на латекс и другие синтетические материалы.

В XVI веке применялись и матерчатые презервативы. А в XVIII веке первые партии презервативов из кишок животных поступили в продажу. Кардинальные изменения это замечательное изделие претерпело после открытия в конце XIX века каучука -- именно тогда презерватив стал вполне похож на современные изделия.

Но самым распространенным древнейшим способом контрацепции во всем мире было спринцевание мочой -- собственной или партнера, в такой среде сперматозоиды погибают. Именно этот метод был наиболее популярен в Древней Руси.

Развитие контрацепции не обошлось и без хирургических методов. Аборигены Австралии с помощью каменных инструментов ампутировали женщине шейку матки. Они же практиковали и подобие хирургических абортов -- разрывали плодную оболочку специальными приспособлениями. Стерилизации подвергали не только женщин, но и мужчин, последним делали на половом члене специальные надрезы, которые препятствовали образованию жизнеспособных сперматозоидов. Не отстали от них и египтяне: с помощью тонкой длинной деревянной спицы они вызывали разрушение яичников, проводя таким образом хирургическую стерилизацию.

Если вдуматься, все эти зачастую варварские способы предохранения от нежелательной беременности существовали еще совсем недавно. А их действенность сравнима разве что с надеждой на всемогущий «авось».

Лишь в прошлом веке развитие науки действительно позволило женщине выбирать безопасный и одновременно эффективный способ контрацепции.

ГЛАВА II . ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ

2.1 Внутрима точные контрацептивные средства

Основными методами контрацепции являются: внутриматочная; гормональная; традиционные методы контрацепции; растительные контрацептивные средства; противозачаточные вакцины.

Контрацептивные средства применяются не только для предупреждения нежелаемой беременности, но и для регуляции ее наступления с учетом возраста женщины, состояния здоровья супругов, числа детей и интервалов между родами. Это чрезвычайно важный фактор первичной медико-санитарной помощи, направленной на сохранение здоровья семьи. Применение высокоэффективных и безвредных методов контрацепции позволяет также исключить аборт, который, согласно многочисленным данным, в 2-3 раза увеличивает частоту невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности.

Внутриматочная контрацепция - это контрацепция с помощью устройств, введенных в матку.

По популярности внутриматочные контрацептивные средства (ВМС), наряду с оральными гормональными контрацептивами, неизменно лидируют. И можно понять женщин, использующих ВМС, -- степень надежности иногда достигает 100%! Ну, кто же из нас не мечтал о подобном волшебстве! Более того, ВМС не ощущается обоими партнерами, не требует подготовительных действий перед половым актом и остается в организме женщины, как минимум, год. В общем, максимум удобств, минимум хлопот. Но, как и со всяким контрацептивным средством, здесь есть свои подводные камни.

История создания ВМС заслуживает отдельного рассказа. Возможно, первыми такими средствами были обыкновенные камешки, которые помещали в матку животных, чтобы предотвратить оплодотворение. Но подлинная история начинается с создания в 1931 году немецким врачом Граефербергом кольца, которое вводили в матку. Оно было либо из шелковых нитей, оплетенных серебром, либо из кишок тутового шелкопряда. Еще через 3 года кольцо изготовили из золота. И лишь в 60-е годы XX века такие средства стали делать из пластмассы, полностью отказавшись от металла. Со временем устройство было дополнено нитями, которые выводятся во влагалище и позволяют контролировать наличие ВМС.

Внутриматочные контрацептивы представляют собой небольшие пластмассовые или металлические приспособления, которые размещаются в матке. Они могут иметь различную форму: Т-образную, в виде колец, спиралей или петель и др. В настоящее время насчитывается около 80 различных видов ВМС, изготовленных из высокотехнологичных материалов. Наиболее популярная форма -- в виде двойной спирали в форме буквы S. Для рожавшей женщины форма спирали не имеет значения -- она может быть и Т-образная, и в виде кольца, и другой формы.

Если женщина страдала заболеванием шейки матки, в том числе эрозиями, ей больше подойдет спираль кольцеобразной формы. У таких спиралей нет усов, которыми они крепятся за шейку матки, и таким образом снижается риск ее травмирования.

При наличии рубцов в матке вследствие перенесенных операций вопрос о введении ВМС решается в каждом случае индивидуально и требует более тщательного отслеживания как при введении, так и при использовании.

Спирали также отличаются содержанием металлов -- меди, серебра, золота -- или гормонов.

Современные спирали, как правило, не различаются по размерам. Иногда их делят на те, которые подходят для рожавших, и на те, которые предназначены для не рожавших женщин.

До конца не установлено, на чем же основано действие внутриматочных контрацептивов. Возможно, инородное тело в матке создает условия, при которых невозможно прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенкам матки, а может быть, оно препятствует самому процессу оплодотворения. Так или иначе, действие ВМС весьма эффективно.

В настоящее время наиболее популярны 2 различных вида внутриматочных спиралей: медьсодержащие и гормоновысвобождающие.

Традиционные медьсодержащие ВМС своим контрацептивным эффектом обязаны именно меди, хотя наука и не может точно определить, почему именно медь оказывает такое воздействие. Предполагается, что она уменьшает количество жизнеспособных сперматозоидов, а также их способность проникать в яйцеклетку либо препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке. Но если у вас аллергия на металлы или вы страдаете болезнью Вильсона, при которой в организме скапливается больше меди, чем должно быть в норме, медьсодержащие ВМС не для вас. В таком случае вам, возможно, подойдет новое поколение спиралей.

Гормоновысвобождающие ВМС

Это новое поколение средств, сочетающих в себе действие спирали и гормонов. Дело в том, что оральные гормональные контрацептивы, проходя через желудочно-кишечный тракт, теряют часть своей эффективности, поэтому исследователи давно искали способ напрямую доставить гормоны к месту назначения. Результатом поисков стали гормоновысвобождающие ВМС. Вместо меди активным компонентом данных контрацептивных средств является миниатюрный контейнер, состоящий из проницаемой полимерной мембраны, которая в заданном режиме высвобождает прогестерон. Гормон препятствует образованию эндометрия -- внутреннего слоя матки. Таким образом, яйцеклетка не может прикрепиться к внутренней оболочке. Кроме того, существенно уплотняется шеечная слизь, что значительно затрудняет продвижение сперматозоидов.

В нашей стране наиболее эффективным средством такого вида признана спираль под коммерческим названием Мирена. Ее действие рассчитано на 5 лет.

Плюсы. Существенно снижает кровопотери во время менструаций по сравнению с традиционными ВМС, поэтому рекомендуется женщинам, страдающим обильными и длительными менструальными выделениями. Так как относится к классу гормональных средств, основанных только на действии прогестерона (об оральной гормональной контрацепции, ее плюсах и минусах см. в следующем разделе), то имеет те же преимущества, что и прием гормональных оральных контрацептивов мини-пили. Минусы. Прежде всего, высокая стоимость таких средств. Нельзя использовать при тромбофлебите, сахарном диабете, венерических и инфекционных болезнях органов малого таза.

Степень надежности. Практически 100%.

Внутриматочные контрацептивные средства очень удобны тем, что их можно вводить один раз в несколько лет.

Прежде всего, их рекомендуют использовать женщинам, которые имеют хотя бы одного ребенка и находятся в стабильных, моногамных сексуальных отношениях. Для таких женщин имеет значение полная обратимость метода. Недопустимо наличие воспаления органов малого таза и влагалищных инфекций. Внутриматочные контрацептивы абсолютно противопоказаны при злокачественных новообразованиях половых органов и влагалищных кровотечениях не установленной этиологии. Несмотря на высокую степень надежности ВМС, необходимо задуматься тем, кто страдает расстройствами менструального цикла, пороками развития матки, нарушениями свертываемости крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью.

Метод подходит при кормлении грудью, а также тем, кто по ряду показаний не может пользоваться гормональными противозачаточными средствами, -- курящим женщинам, пациенткам, страдающим различными заболеваниями сосудов. Он также предпочтителен для тех, кто не любит каждый день контролировать прием оральных гормональных таблеток или при каждом половом акте применять барьерные средства.

Абсолютные противопоказания. Подозреваемая или реальная беременность; рак шейки матки; фибромиомы; врожденные патологии матки; хронические воспалительные заболевания органов малого таза, вызванных ВМС; патологические маточные кровотечения неясной этиологии; в течение 6 месяцев после перенесенного острого заболевания органов малого таза.

Относительные противопоказания. Порок сердца и перенесенное воспаление внутренней оболочки сердца -- бактериальный эндокардит; обильные или частые менструации; во время месячных боли от умеренных до сильных; повышенная чувствительность к меди -- для медьсодержащих спиралей; в прошлом -- внематочная беременность; наличие нескольких половых партнеров, также немоногамных, так как это может провоцировать воспалительные заболевания органов малого таза.

В любом случае, чтобы определить, подходит ли данный способ контрацепции именно вам, необходимо тщательно обсудить все «за» и «против» со знающим специалистом и только после этого принимать решение.

Возможные осложнения. Наибольшее число осложнений приходится на долю не рожавших женщин, особенно если был сделан хотя бы один аборт. Именно поэтому внутриматочную контрацепцию врачи, как правило, рекомендуют уже рожавшим женщинам.

Самым тяжелым и неприятным последствием ВМС можно считать внематочную беременность -- когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в фаллопиевой трубе или в другом месте вне матки. В этом случае необходимо немедленное врачебное хирургическое вмешательство, в противном случае растущий зародыш разорвет трубу. В настоящее время такое осложнение применения ВМС считается чрезвычайно редким.

К сожалению, нельзя игнорировать тот факт, что у большинства женщин после введения ВМС существенно увеличиваются кровопотери во время менструаций.

Кроме изменения характера менструаций, возможны нарушения цикла, головокружения, головные боли, слабость, боли в спине, тянущие боли внизу живота, особенно первое время. Иногда описанные симптомы проходят через 3--4 месяца после установки ВМС.

Повышается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, что многие гинекологи объясняют свисающими из шейки матки нитями, которые могут стать «мостиком» для инфекции. В этом также могут быть виноваты скрытые инфекции -- хламидиоз, кандидоз, микоплазмоз и др. Вот почему так важно обнаружить и вылечить их до установления ВМС.

Иногда ВМС может врасти в стенку матки, а в некоторых случаях, при полном прободении, выйти в брюшную полость. Такое осложнение бывает достаточно редко -- в одном случае из 3000.

Для профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов можно принимать различные гомеопатические препараты, обладающие противовоспалительным действием, например препарат траумель С.

Плюсы. Прежде всего, высокая степень надежности. Метод обратим, не влияет на овуляцию, деятельность яичников и других желез внутренней секреции. Метод самодостаточен -- при его приме нении другие средства контрацепции не требуются (но это не средство защиты от инфекций!),

Минусы. Возможные осложнения, особенно увеличение кровопотерь и появление кровянистых выделений в период между менструациями.

2.2 Барьерные методы контрацепции

Барьерные методы контрацепции относятся к самым древним. В первой половине нашего века влагалищные барьерные средства считались современными контрацептивами и в течение многих лет были единственными из известных противозачаточных средств.

В 60-х годах они стали пользоваться меньшей популярностью, что было связано с появлением более эффективных методов контрацепции (гормональных и внутриматочных).

В настоящее время в связи с быстрым ростом числа инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и патологии шейки матки популярность этих средств значительно возросла во всем мире.

Использование барьерных методов контрацепции позволяет не только предотвратить трансмиссивные инфекции, но и снизить риск их последствий: заболевания шейки матки, бесплодие, опухоли, обусловленные СПИД (лимфома, саркома Капоши), и др.

В мире существует множество вариантов различных барьерных методов контрацепции. Различают мужской метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы:

Диафрагмы;

Женский кондом;

Шеечный противозачаточный колпачок;

Спермицидная пена;

Спермицидные суппозитории;

Пенящиеся таблетки;

Спермицидные пасты и гели;

Спермицидные губки.

По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием.

Спермициды

Спермициды - это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку. Как и любой другой метод контрацепции, спермициды имеют свои положительные и отрицательные стороны.

Спермициды обеспечивают определенную защиту от многих ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, ВИЧ-инфекция) и снижают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.

Наиболее известными химическими веществами, входящими в состав спермицидов, являются ноноксинол-9, октоксинол-9, менфегол и хлорид бензалкония.

Спермицидные влагалищные суппозитории и таблетки

Существуют различные виды влагалищных таблеток и свечей, которые вводятся в верхнюю часть влагалища с помощью пальца или специального проводника за 10-20 мин до коитуса. Это необходимо для того, чтобы началось их расплавление. Для одного полового акта достаточно однократного применения спермицида, а для каждого последующего необходимо дополнительное введение спермицида. Наиболее известны в нашей стране таблетки фарматекс, трацептин, вагинальный суппозиторий контрацептин Т, лютенурин и др.

Кремы, гели и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного применения с диафрагмой или колпачками.

Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкой матки. В этом случае нет необходимости в выжидании определенного времени для растворения, как при использовании суппозиториев и таблеток.

В нашей стране в аптечной сети имеются крем "Дельфен", грамицидиновая паста.

Контрацептивная пленка - размерами 2№2 см, обработанная тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9. Вводится в задний свод влагалища за 10-15 мин до полового акта и там растворяется.

Контрацептивные губки

Натуральные морские губки использовали в качестве противозачаточных средств на протяжении столетий. В 70-х годах были созданы губки из натурального коллагена и синтетические губки, пропитанные спермицидом.

Это контрацептив, который обладает сочетанным действием: механическим и химическим. Контрацептивная губка предохраняет от попадания спермы в цервикальный канал шейки матки, задерживая сперму в губке, и выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке.

Губки состоят из полиуретана, импрегнированного ноноксинолом-9 или хлоридом бензалкония, поэтому при использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах.

Губка, пропитанная спермицидами, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается над шейкой матки. Благодаря этому она обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки и тем самым снижает риск возникновения заболеваний органов малого таза и развития патологии шейки матки.

Механические средства барьерной контрацепции

Основным механизмом действия механических барьерных средств является создание барьера для проникновения спермы в матку.

К механическим средствам предохранения от беременности относятся диафрагмы, шеечные и цервикальные колпачки, губки и кондомы.

Диафрагма

Диафрагма - это куполообразное приспособление с гибким ободком, выполненное из латекса. Внешний ободок содержит металлическую пружинку. Диафрагма выполняет функцию барьера для шейки матки.

Благодаря этому диафрагма обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки (гонорея, хламидиоз) и снижает риск возникновения воспалительных заболеваний шейки матки и органов малого таза. Диафрагма может обеспечить относительную защиту от передачи ВИЧ-инфекции, однако этот механизм до конца неясен.

Диафрагма не защищает от тех ИППП, которые могут передаваться при тесном контакте кожи и слизистых во время полового контакта, если имеются ранки и язвочки, не защищает она и от инфекций, возбудители которых обитают в слизистой влагалища (например, трихомониаз).

Обычно диафрагмы используются со спермицидным кремом, который вводится в купол диафрагмы, обращенный к влагалищной части шейки матки, кромки ее также необходимо смазать перед началом полового сношения.

Цервикальные колпачки

Современный цервикальный колпачок изготовляется из латекса, наибольшей популярностью пользуется в Великобритании, США, некоторых странах Британского содружества и ряде стран Европейского континента.

Шеечный колпачок выполняет функцию барьера для шейки матки и часто используется вместе со спермицидами. Благодаря этому он обеспечивает определенную защиту от ИППП, хотя этот вопрос недостаточно изучен.

Соответствующий тип и размер колпачка определяются во время осмотра по форме, размеру шейки матки и визуальному ее сравнению с размерами колпачка. Он применяется с использованием или без использования спермицидов, причем спермицидный препарат наносится на его внутреннюю поверхность таким образом, чтобы он занимал примерно четверть или треть объема колпачка. Внутренняя поверхность ободка также должна быть смазана спермицидным кремом.

Колпачок вводится перед коитусом, извлекается спустя 6-8 ч, не должен находиться во влагалище более 24 ч.

Презервативы

Наиболее эффективным путем профилактики ИППП является использование презервативов.

Существуют женские и мужские презервативы.

Мужские и женские презервативы, выполненные из латекса, являются механическим барьером для проникновения сперматозоидов, вирусных и бактериальных инфекций.

По данным литературы, при регулярном использовании презервативов (не менее 6 мес) риск возникновения трансмиссивных инфекций снижается в 2 раза.

Женский кондом состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище.

Мужской презерватив

Среди всех пар, использующих какой-либо метод планирования семьи, третья часть прибегает к методу контрацепции, требующему активного участия мужчины - презервативам (около 398 млн).

Презервативы представляют собой тонкий резиновый мешочек, который имеет обычный или удлиненный конец. Некоторые из презервативов импрегнированы спермицидами.

Преимущества использования презервативов:

· Эффективны при правильном использовании.

· Доступны.

· Предохраняют от инфекций, передаваемых половым путем.

· Не оказывают системного влияния на организм.

· Могут приобретаться без рецепта врача.

· Используются при лечении бесплодия, вызванного присутствием антиспермальных антител.

· Применяются в виде профилактических средств при редких случаях наличия у женщин аллергических реакций на сперму.

· Используются для поддержания эрекции (если существуют проблемы).

· Снижают вероятность развития рака шейки матки.

Существуют презервативы из латекса, полиуретана, коллагеновые, животного происхождения. Латексный презерватив превосходит презерватив, изготовленный из овечьей слепой кишки, так как последний не обеспечивает снижение риска проникновения:

· вируса гепатита В,

· вируса иммунодефицита человека (ВИЧ),

· вируса простого герпеса (ВПГ),

· цитомегаловируса (ЦМВ).

Недостатки:

· Применение презервативов может снижать остроту ощущений при половом акте как у мужчин, так и у женщин.

· Применение кондома связано с половым актом.

· При сухости слизистой оболочки влагалища, наличии складок на презервативе или при индивидуальной чувствительности к резине могут развиваться явления раздражения как в области наружных половых органов женщины, так и во влагалище.

Самым важным является то, что латексные презервативы обеспечивают надежную защиту от ИППП, а следовательно, и от связанной с ними патологии шейки матки.

Эффективность презервативов определяется правильностью их использования и зависит от качества презервативов, которое может резко снижаться при несоблюдении правил хранения и срока годности.

Наиболее частыми причинами безуспешного применения барьерных методов контрацепции являются, как правило, ошибки в их использовании.

Следует помнить, что латексные презервативы предназначены для однократного применения.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что презервативы могут обеспечить защиту от нежелательной беременности и инфекций, передаваемых половым путем, только при условии их правильного применения.

Таким образом, барьерные методы контрацепции обладают различной эффективностью, которая определяется целым рядом факторов. Безусловно, эффективность любого метода связана также с квалификацией медицинских работников, рекомендующих эти методы.

Наиболее частой причиной неуспешного применения барьерных методов контрацепции являются ошибки в их использовании. У хорошо проинструктированных пациенток частота неудач в течение первого года применения составляет от 3 до 10.

Ииспользование барьерных методов контрацепции является перспективным методом. Они могут использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими контрацептивами, и обладают преимуществом перед многими из них в отношении защиты от инфекций, передающихся половым путем, и связанной с ними патологии шейки матки.

2.3 Гормональная контрацепция

Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона и их производных. В настоящее время синтезировано более 500 разновидностей оральных контрацептивов (ОК). Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенных гормонов и введения в препараты новых гестагенов. Синтезированы разнообразные новые варианты стероидов прогестативного действия (динэстренол, этиндиола диацетат, ацетат медроксипрогестерона и др.).

Новые достижения связаны также с созданием препаратов с непрерывным освобождением малых доз гормонов, вводимых в организм путем инъекции, имплантации или во влагалищных контрацептивных кольцах и ВМК. Второй путь развития гормональной контрацепции связан с созданием посткоитальных препаратов с прерывистым освобождением больших доз гормона.

В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных препаратов различают следующие виды гормональной контрацепции: комбинированные эстроген-гестагенные препараты; микродозы гестагенов ("мини-пили"); посткоитальные препараты; пролонгированные препараты; агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; антагонисты прогестерона.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты известны с 1955 г. В их состав входят эстрогены и гестагены в различных соотношениях. По фармакологическому действию комбинированные препараты отличаются друг от друга соотношением гестагенов, эстрогенов, андрогенов и анаболическими свойствами молекул. Они применяются с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня.

Наиболее известны в нашей стране овулен, нон-овлон, бисекурин, ановлар и др.

Прогестагены наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.

Механизм действия комбинированных ОК основывается преимущественно на блокаде овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадо-тропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом. Периферическое влияние осуществляется блокадой функции яичников и овуляции [Соколова 3. П., 1971; Хомасуридзе А. Г., 1979; Мануйлова И. А., 1983, и др.]. Под влиянием комбинированных ОК в эндометрии происходит "железистая регрессия", при которой имплантация невозможна. Отмечаются изменения в слизистой оболочке влагалища и уплотнение цервикальной слизи, что нарушает движение сперматозоидов, а также изменения в транспорте яйцеклетки и оплодтворяющей способности сперматозоидов.

Комбинированные ОК представляют собой обратимый метод контрацепции со 100% эффективностью.

В настоящее время применяется уже третье поколение комбинированных ОК - комбинированные эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием этинилэстрадиола (30 мг и менее) и гестагенных компонентов (микрогинон, ригевидон). Создание этих препаратов диктовалось тем, что, по мнению большинства исследователей, осложнения ОК обусловлены их эстрогенными компонентами (дозой и типом его). Следовательно, создание препаратов с меньшей дозой эстрогенов является полезным и важным. При этом последние данные показывают, что гестагены играют роль также в возникновении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому целесообразно снижение дозы обоих гормонов. Вместе с тем существуют пределы, ниже которых нарушается надежность контрацепции и возникают нарушения цикла.

Преимуществом этих препаратов является лучшая переносимость их и незначительная частота быстро проходящих побочных реакций [Мануйлова И. А., 1983; Прилепская В. Н. и др., 1983; Серов В. Н. и др., 1983]. Вместе с тем нарушения цикла в виде кровотечений "прорыва" на фоне приема этих препаратов встречается чаще, чем при приеме ОК, содержащих 0,05 мг эстрогена.

Установлено, что ОК с низким содержанием эстрогенов не изменяют иммунный ответ организма на инфекцию. Эти ОК можно назначать женщинам, относящимся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, женщинам старше 35 лет; с неблагоприятной, наследственностью и курящим [Мануйлова И. А. и др., 1985].

Комбинированные двухфазные оральные контрацептивы представляют собой препараты, содержащие постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левоноргестрела) в разные фазы менструального цикла. Они показаны женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам. К препаратам данного типа относится антеовин. Доза этинилэстрадиола во всех таблетках одинакова - 0,05 мг. Доза лево-норгестрела в таблетках белого цвета 0,05 г, а в таблетках розового цвета-0,125 мг. Прием препарата начинают с 5-го дня менструального цикла; сначала принимают белые, затем розовые таблетки, всего в течение 21 дня.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы характеризуются тем, что содержание эстрогенов и гестагенов приближается к уровню стероидов при нормальном цикле, т. е. препараты приспособлены к фазам нормального менструального цикла.

Триквилар создан по трехступенчатому принципу: 6 дней - в фолликулиновую фазу менструального цикла принимают таблетки, в которых доза гестагенов больше, чем эстрогенов; 5 дней - в иериовуляторный период доза эстрогенов и гестагенов в таблетках увеличивается; 10 дней - в лютеиновую фазу доза эстрогенов в препаратах уменьшается, а гестагенов увеличивается.

Триквилар является надежным противозачаточным средством, несмотря на то что доза гестагена в нем довольно низкая.

Механизм действия трехфазных ОК состоит в блокаде овуляции, изменении состояния цервикальной слизи. Триквилар не оказывает отрицательного влияния на липидный, углеводный обмен и систему гемостаза. Его можно назначать и женщинам старше 35 лет, так как он повышает содержание липопротеидов высокой плотности.

Трехфазная оральная контрацепция может быть противопоказана некоторым группам женщин. Малое содержание гормонов иногда приводит к продолжению секреции гормонов яичниками, что связано с риском развития гонадотропной недостаточности и риском развития поликистозных яичников.

Препараты, содержащие микродозы гестагенов(«мини - пили»).

Учитывая серьезные метаболические нарушения, возникающие при приеме комбинированных ОК первого поколения, содержащих синтетические эстрогены, естественным был поиск ОК со сниженным содержанием эстрогенов или не содержащих их. "Мини-пили" (фемулен, континуин и др.) состоят из микродоз синтетических гестагенов: 500 мкг этиндиола диацетата или 300 мкг норэтистерона. Их назначают в непрерывном режиме ежедневно в течение 6-8-12 мес. В качестве "мини-пили" можно использовать норколут или туринал. И. А. Мануйлова Н. С. Трутко (1981) показали, что "мини-пили" практически не оказывают отрицательного влияния на метаболические процессы поэтому могут быть использованы у женщин с гипертензией, тромболитическими состояниями, заболеваниями печени, в период лактации, при гиперэстрогении.

На большом клиническом и экспериментальном материале установлено, что "мини-пили" оказывают разностороннее влияние. При их применении в дозах, превышающих 1 мг, обычно происходит блокада овуляторного пика ЛГ, при дозах менее 1 мг секреция ЛГ чаще не изменяется.

Итак, "мини-пили" вызывают частичное или полное подавление пика ЛГ и снижение способности желтого тела к продукции прогестерона.

С помощью электронно-микроскопического исследования маточных труб женщин показано, что "мини-пили" влияют на эпителий маточных труб, особенно на образование ресничек и микроресничек аппарата Гольджи. Изменения в эндометрии весьма незначительны и вариабельны. Изменения цервикальной слизи незначительные, временные и в течение 24 ч после приема таблетки восстанавливаются. "Мини-пили", оказывая влияние на мембрану сперматозоидов, нарушают их жизнеспособность.

Способность к зачатию восстанавливается в течение 2-6 мес. после отмены препарата, тератогенного влияния не отмечено. На качество и количество материнского молока "мини-пили" влияния не оказывают.

Несмотря на относительное отсутствие влияния "мини-пили" на метаболические процессы и довольно большой контрацептивный эффект, все же они не оправдали надежд. Основная причина отказа женщин от приема "мини-пили" - это частые и нерегулярные кровянистые выделения.

Посткоитальной контpацепцией пpинято называть те методы, котоpые женщина может использовать для пpедупpеждения беpеменности после совеpшившегося незащищенного полового контакта. К ним относят спpинцевания, введение различных спеpмицидных сpедств во влагалище, активную физическую нагрузку после полового акта и т.п. Эти методы, несомненно, мало - или совсем неэффективны. Альтеpнативой им может быть назначение опpеделенных доз гоpмональных сpедств или посткоитальное введение внутpиматочного контpацептива.

Экстpенная контpацепция используется в чpезвычайных ситуациях. В литеpатуpе ее называют неотложной, немедленной, сpочной, экстpемальной, "пожаpной" контpацепцией "на следующее утpо", посткоитальной контpацепцией (ПК). В нашей стpане наиболее часто пpименяется последний теpмин.

Экспеpты ВОЗ считают, что сегодня многие женщины и даже некотоpые вpачи не имеют пpедставления о достаточно эффективных методах ПК. Это пpиводит к тому, что женщины не обpащаются к вpачу своевpеменно, когда им может быть оказана помощь. Отсутствие инфоpмации о методах ПК является одной из пpичин высокой частоты возникновения нежелательных беpеменностей и, следовательно, искусственных абоpтов.

Поскольку для опpеделенного контингента пациенток в pяде ситуаций пpиемлемым является только данный метод контpацепции, в последние годы интеpес к нему существенно возpос, pазpаботаны эффективные схемы пpименения гоpмональных сpедств, котоpые являются пpактически безопасными для женщины. При этом следует подчеpкнуть, что ПК, как чрезвычайную меpу пpедохpанения от нежелательной беpеменности, целесообpазно pекомендовать пpименять pедко, только в случаях кpайней необходимости, напpимеp, женщинам, подвеpгшимся изнасилованию, пpи наличии сомнений в целости использованного пpезеpватива, в ситуациях, когда пpи половом акте смещается диафpагма или когда планиpуемые методы контpацепции не могут быть использованы. В назначении ПК нуждаются также пациентки, pедко живущие половой жизнью. Hе следует забывать и о молодых женщинах, у котоpых может возникнуть беpеменность после пеpвого полового контакта.

Многими научными исследованиями доказано, что pиск пpи использовании pазличных методов ПК гоpаздо меньше pиска возникновения осложнений от последующего абоpта.

Цель ПК - пpедотвpатить нежелательную беpеменность после незащищенного полового акта на этапе овуляции, оплодотвоpения, имплантации.

Основой механизма ПК являются десинхpонизация физиологии менстpуального цикла, подавление или отдаление овуляции, наpушение пpоцесса оплодотвоpения, тpанспоpта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего pазвития эмбpиона.

Для ПК в миpе пpедлагаются эстpогены, эстpоген-гестагенные комбиниpованные пpепаpаты, гестагены, антигонадотpопины, антипpогестины. Описано свыше 15 pежимов их использования, однако наиболее pаспpостpаненными в миpе являются следующие.

Эстpогены

Эстpогены начали пpименять в качестве сpедств ПК самыми пеpвыми. Метод пpедложен в 60-х годах. Из этой гpуппы пpепаpатов использовали диэтилстильбэстpол, конъюгиpованные эстpогены, эстpон, этинилэстpадиол. Так, имеются сведения о том, что в Hидеpландах с этой целью пpименяли пpепаpат Линоpал, в США - Пpемаpин. Эстpогеновая ПК пpизнана высокоэффективной, однако пpи ее использовании отмечается высокая частота побочных pеакций в виде тошноты и pвоты, не исключены осложнения, связанные с гипеpкоагуляцией. Кpоме того, большинство исследователей считают, что возникшая на фоне использования этого метода беpеменность должна быть пpеpвана ввиду того, что эстpогены могут оказать возможное теpатогенное действие на плод.

Эстpоген-гестагенны

Комбиниpованные эстpоген-гестагенные пpепаpаты являются наиболее pаспpостpаненными сpедствами ПК. Данный способ ПК в настоящее вpемя неpедко называют методом Альбеpта Юзпe, канадского вpача, котоpый пеpвый его начал шиpоко пpопагандиpовать и пpименять. Hазначают 200 мкг этинилэстpадиола и 1 мг левоноpгестpела по следующей схеме: в течение 72 ч после акта женщина пpинимает пеpвую половину дозы, а чеpез 12 ч - втоpую половину. В США и Канаде комбиниpованное посткоитальное сpедство выпускается под названием Овpал. В Геpмании и Швеции аналогичный пpепаpат называется Тетpагинон. Одним из пpеимуществ этого метода является возможность использовать для ПК пpактически любой имеющийся в пpодаже комбиниpованный контpацептив, в том числе и низкодозиpованный, пpи этом число таблеток будет ваpьиpовать в зависимости от состава и дозиpовки ка ждой таблетки.

По pазным данным, эффективность pежима Юзпе составляет от 97 до 99%.

Гестагены

Из этой гpуппы пpепаpатов в нашей стpане pаспpостpанение получил пpепаpат Постиноp, содеpжащий 0,75 мг левоноpгестpела, котоpый pекомендуют пpинимать по 1 таблетке в течение 1 ч после coitus, пpи повтоpном контакте - дополнительную таблетку чеpез 3 ч. Известно, что этот метод в нашей стpане неpедко используют бесконтpольно, многокpатно в течение многих менстpуальных циклов, в связи с чем у многих вpачей и пациенток сфоpмиpовалось негативное отношение к пpепаpату ввиду высокой частоты последующих наpушений менстpуального цикла.

Hаиболее шиpоко пpименяемой в последние годы схемой является двукpатное назначение 0,75 мг левоноpгестpела с пеpеpывом в 12 ч, пpи этом начинать pеко мендуется не позже 48 ч после полового контакта. Эффективность этого метода, согласно мнению большинства автоpов, пpиблизительно такая же, как и пpи методе Юзпе - 97, 6%.

В литеpатуpе также имеются данные о пpименении с целью контpацепции ноpэтистеpона в дозе 5 мг в день, метод pаспpостpанен в Китае сpеди студенток, уезжающих на 2-недельные каникулы (каникуляpные таблетки).

Даназол

Синтетический антигонадотpопин даназол pекомендуют пpинимать дважды по 400 мг с интеpвалом 12 часов или тpижды в том же pежиме. Считается, что побочных эффектов пpи использовании даназола с целью ПК меньше, чем пpи методе Юзпе. Кpоме этого, даназол могут пpинимать пациентки с пpотивопоказаниями к эстpоген-гестагенным пpепаpатам. Инфоpмации по пpименению этого метода в литеpатуpе пока недостаточно.

Мифепpистон

Синтетический антипpогестин, известный под названием Ру-486, является сте- pоидным пpоизводным ноpэтистеpона. Для ПК его можно пpименять в дозе 600 мг однокpатно в течение 72 ч после полового контакта или по 200 мг с 23-го по 27- й день менстpуального цикла. Считается, что по сpавнению с дpугими методами пpи его пpименении отмечается меньшее количество побочных эффектов пpи самой высокой контpацептивной эффективности.

Одним из нежелательных эффектов РУ-486 является затянутость менстpуального цикла после пpиема пpепаpата, что обусловлено задеpжкой созpевания фолликула.

Hесмотpя на большие дозы указанных пpепаpатов, опыт многочисленных исследователей pазличных стpан свидетельствует о том, что пpактически все они хоpошо пеpеносятся, побочные pеакции (тошнота, pвота, головная боль, напpяжение в гpуди, наpушения менстpуального цикла) наблюдаются pедко.

Hаpушения менстpуального цикла являются наиболее частой побочной pеакцией, поэтому пpи назначении ПК женщину обычно пpедупpеждают о том, что после очеpедной менстpуации ей целесообpазно пpименять гоpмональную контpацепцию в постоянном pежиме или использовать какой-либо дpугой совpеменный способ пpедупpеждения беpеменности.

2.4 Стерилизация

Процедура для мужчин -- вазэктомия -- безопасна, проста, операция длится 15 минут, выполняется амбулаторно, под местным обезболиванием. Хирург делает крошечный надрез или прокол мошонки, проникает внутрь, используя специальный инструмент, и перерезает семенной проток -- узкую трубочку, по которой сперматозоиды попадают в яички. Закупоренные семенные протоки не дают сперматозоидам достичь эякулята. Вырабатываемые яичками сперматозоиды поглощаются тканями без всякого вреда для организма. Мужчина не замечает какой-либо разницы в количестве и внешнем виде эякулята. Процедура для женщин несколько сложнее. Стерилизация достигается за счет блокирования фаллопиевых труб, по которым яйцеклетки из яичников перемещаются в матку. Обычно женщине дают седативные средства, делают местную анестезию и производят небольшой разрез на животе. Хирург вводит в разрез инструмент, называемый лапароскопом, который позволяет увидеть, перерезать и перевязать фаллопиевы трубы. Перевязывают трубы рассасывающимся шовным материалом, колечками или зажимами, иногда концы труб прижигаются. Бывает, что операцию выполняют через влагалище.

Чаще всего (около 40 процентов) стерилизацию производят через 48 часов после родов, главным образом потому, что это удобно и технически проще.

И вазэктомия, и перевязка труб в высшей степени эффективны; вероятно, поэтому стерилизация -- самый популярный метод контрацепции среди супружеских пар. При вазэктомии вероятность наступления беременности составляет 0,2 процента, при перевязке труб -- 9,5 процента.

Но как эти вмешательства влияют на здоровье? У женщин осложнения после добровольной хирургической стерилизации наблюдаются самое большее в 1 проценте случаев. Число летальных исходов составляет примерно 3 случая на 100 000, то есть операция сама по себе считается у специалистов относительно безопасной. Одно из основных осложнений -- повышенная опасность внематочной беременности.

Вазэктомия -- еще более безопасная процедура, с меньшей вероятностью серьезных осложнений. Летальные исходы чрезвычайно редки -- один случай на 300 000 вазэктомий -- так же, как и осложнения, такие, как инфицирование или кровотечение. У двух третей мужчин после вазэктомий появляются антитела к сперме, но нет никаких данных, свидетельствующих об их отрицательном воздействии на здоровье. При этом известно, что женщина, муж которой сделал вазэктомию, защищена от рака шейки матки.

Можно ли восстановить утраченное?

Хотя врачи настраивают мужчин и женщин на то, что стерилизация необратима, и просят подумать, прежде чем решиться на нее, в случае необходимости может быть произведена обратная процедура. По отчетам врачей, около половины мужчин после восстановительной процедуры оказываются способными иметь детей, но среди них большинство составляют те, кому вазэктомия была сделана не более чем десять лет тому назад. После этого срока число успешных операций сильно падает, отчасти по той причине, что уменьшается число активных сперматозоидов в семенной жидкости.

Что касается женщин, то после восстановления проходимости труб, поданным ряда хирургов, беременность наступает в 60--80 процентах случаев, но большинство ученых считают, что обычно процент значительно меньше. Восстановительная операция делается под общим наркозом и относится к непростым микрохирургическим операциям -- нужно воссоединить рассеченные концы фаллопиевых труб. Это гораздо более рискованная операция, чем стерилизация.

2.5 Традиционные методы

К традиционным методам контрацепции относятся механические (колпачки влагалищные, диафрагмы, презервативы); химические (спермициды); биологический метод; прерванное половое сношение. Все эти методы контрацепции недостаточно эффективны.

Влагалищные кольца, импрегнированные гормонами. В последнее время начали применять влагалищные кольца, импрегнированные левоноргестрелом, выделяющимся в низких дозах; использовали новое влагалищное кольцо диаметром 56 мм, имеющее сердечник, из которого выделялось 50 мкг левоноргестрела ежедневно. Кольцо вводили на 12 нед. Уровень липидов и сахара крови при его введении не менялся.

Этот метод требует углубленного исследования и испытания на большом клиническом материале. Достоинством метода является сочетание барьерного метода с гормональным.

В настоящее время в связи с возрастанием частоты второй генерации трансмиссивных заболеваний (трихомоноз, герпес, хламидиоз, СПИД) особую актуальность приобретают барьерные методы контрацепции и применение мужских презервативов. Распространенность биологического (ритмического, или календарного) метода контрацепции в разных странах колеблется от 15 до 20 %. Метод основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Воздержание рекомендуется за 3 дня до и в течение 3-4 дней после предполагаемой овуляции. Эффективность метода довольно высокая, но он требует педантизма женщины и обязательного наличия регулярных менструальных циклов.

При использовании биологического метода контрацепции дни предполагаемой овуляции определяют следующими способами: измерение базальной температуры и выяснение постоянства дней подъема ее, использование электронного программирующего термометра, позволяющего установить фазы фертильности и фа стерильности по динамике базальной температуры: индикация ф стерильности (зеленый цвет) и фертильности (красный цвет). При этом формальное программирование термометра и колебание температуры окружающей среды, а также технические погрешности конструкции снижают практическую ценность метода.

Тяжелые стрессовые ситуации, переезды в другие климатические, географические зоны могут отражаться на сроках овуляции. Meтод физиологичен, основное затруднение - выяснение дней овуляции. Изыскание простых и надежных методов оценки дня овуляции сделает его весьма перспективным.

2.6 Растительные контрацептивные средства и противозачаточные вакцины

В народной медицине известны растения (около 225), обладающие контрацептивным эффектом. К ним относятся стероидные сапонины, которые найдены у многих видов растений. В северных районах Западной Сибири известно, что напиток проломника обладает противозачаточным средством. Женщины принимают настой за 2 дня до начала или сразу после окончания менструации, действие препарата продолжается в течение месяца. М. Н. Мац и В. В. Корхов (1982) в лабораторных условиях подтвердили контрацептивные свойства этого растения.

А. Ф. Гаммерман и соавт. (1975) сообщили о противозачаточном свойстве литоспермовой кислоты, обнаруженной у некоторых представителей из семейства буравчиковых [Кожина И. С. и др., 1970]. Из этой травы с целью контрацепции готовили отвар индейские женщины Америки.

С успехом применяют с противозачаточной целью сок незрелых ананасов (Малайзия), молоко незрелых кокосовых орехов (Мексика) и др.

Появились сведения о госсиполе - экстракте из хлопкового масла, который подавляет сперматогенез; он применялся в Китае с целью контрацепции у мужчин. При ежедневном приеме контрацептивный эффект наступал через 2 мес., длительность приема от 6 мес. до 4 лет. После отмены через 3 мес. сперматогенез восстанавливался. При этом препарат обладает тяжелым побочным действием: необратимое бесплодие отмечено у 26 % принимавших его мужчин.

Разработка и внедрение естественных контрацептивов растительного происхождения поможет в определенной степени избежать использования эффективных, но небезобидных других типов контрацепции.

Противозачаточные вакцины.

В стадии разработки и клинического испытания находятся противозачаточные вакцины. В основу технологии их создания положены достижения генной инженерии, позволяющие выделить из тканей репродуктивной системы или плодного яйца фрагменты ДНК. В качестве антигена используются ХГ, ЛГ, ФСГ, сперматозоиды, антигены яйцеклетки и плодного яйца, плаценты. Пассивная иммунизация обладает рядом преимуществ: специфичностью, недлительным и полностью устранимым влиянием, отсутствием аллергических реакций.

При этом естественные защитные механизмы могут разрушать противозачаточные вакцины. Кроме того, существует риск тератогенного влияния при использовании вакцин с антигенами плодного яйца и яйцеклетки. Возникают также вопросы этики и морали при внедрении в практику методов иммунологической контрацепции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведя работу, выяснилось, что существует множество современных средств и методов контрацепции. У каждого метода есть свои как положительные, так и отрицательные моменты.

С точки зрения эффективности комбинированные оральные контрацептивы являются распространённым методом выбора, однако учитывая безопасность, переносимость и доступность метода наибольшее предпочтение должно отдаваться барьерным методам контрацепции в сочетании со спермицидами. Для женщин старшего репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор методов и средств контрацепции, позволяющий оптимально удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины, а также осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии, обусловленной гормональными изменениями.